文档介绍：多囊卵巢信息表*编码*填表时间*姓名*年龄职业民族*亲属姓名年龄职业民族*联系地址*邮编*手机*固定电话*亲属地址*邮编*手机*固定电话*婚育史:GP末次流产末次生产*主要症状:闭经月经紊乱月经变稀月经减少月经周期变化(长短)月经经期变化(长短)月经量变化(多少)不孕发胖:年(月)初潮起一直月经紊乱*既往史烟酒嗜好经常锻炼身体是否*门诊诊断*初诊复诊*激素治疗史(无有)具体用药末次用药时间影响内分泌物接触史(无有)名称*月经初潮*经期*周期*量*痛经*LMP 家族史父亲秃顶高血压高血脂糖尿病冠心病血栓病爷爷外公叔舅表堂兄弟*母月经紊乱PCOS高血压高血脂糖尿病冠心病子宫内膜癌卵巢肿瘤乳腺肿瘤奶奶外婆姑姨表堂姊妹心理情况对自己的生活满意:是否焦虑:是否情绪低落:是否学习工作压力:大一般无生活压抑是否父母常吵架是否父母早逝是否父母精神分裂病史是否(父母)父母一方好发脾气:是否查体身高cm*体重Kg*腰围cm*臀围cm*痤疮有无*血压/mmHg脉搏次/分声音低沉:是否喉结突出是否乳腺发育正常差乳头着色正常差乳晕着色正常差*长毛:有无本人秃头有无黑棘皮征有无部位:妇查*外阴发育:正常差萎缩*阴毛分布:稀正常浓*男性阴毛分布:是否阴毛出现时间岁阴蒂肥大(基底直径大于1cm):是否附件:左:未扪及增厚压痛阴道;畅不畅子宫:前位水平后位大小:正常增大萎缩右:未扪及增厚压痛多毛评分上唇脸颊前胸上背下背上腹(总分)下腹前臂上臂大腿小腿 B超*检查时间__年__月__日子宫前位水平后位前后径cm内膜cm月经周期的第*左卵巢××cm*卵泡数目*卵泡最大直径cm()天*右卵巢××cm*卵泡数目*卵泡最大直径cm 其它*B超诊断腹腔镜检查时间__年__月__日子宫:正常增大萎缩;前位水平后位;活动粘连月经周期的第双输卵管外观粘连光滑双输卵管通畅否()天左卵巢××cm皮质厚灰白正常表面优势卵泡有无多囊状右卵巢××cm皮质厚灰白正常表面优势卵泡有无多囊状其它腔镜诊断实验室*E2PRLPTC8ACTHA2IGFBP-1脂联素(ADP)激素检查时间__年__月__日*PT3PTC4*Glu0(min)*INS0(min)SHBG17α-羟化酶*TT4*CHOH3030BPA3β-羟化类固醇脱氢酶2 *LH*DHT*TG6060ALT晚期糖基化终产物(AGE)月经周期的第()天*FSH*DHEA*HDL120*120妊娠相关糖蛋白AGE受体(RAGE)游离T*DHEA-S*LDL180180生长激素:空腹餐后17OH-P内环境稳态测定(HOMA)葡萄糖曲线下面积(AUCGLU)胰岛素敏感度定量检测指标瘦素饱感肽(satietypettide):K:空腹餐后C-肽:空腹餐后胰高血糖素:空腹餐后血管弹性指数ETTMTFTFPIVWF-6-K-PGF12 血清炎性标记物;检查时间__年__月__日CRPESRFIBVWF白三烯TNF-αPAF金属蛋白酶IL-6IL-1IL-12IL-LY纤维酶原活化抑制因子PGI2PGE2COXNO组胺FIBPAI-1 高同型半胱氨酸血症指标Hcy叶酸肌酐尿素VitB6VitB12 血维生素水平VitAVitDVitEVitKVitB1VitB2VitB5VitCVitPVitPP 尿液检查白蛋白肌酐MHPGVMA游离皮质醇其它实验室检查apoAapoα总