文档介绍：放射诊疗许可证申请表申请项目放射诊断申请单位(盖章)四川省崇州监狱医院申请日期2007年10月22日中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线速能量等主要性能参线。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。申请编号(地区简称)(年度)第号放射诊疗许可申请表医疗机构名称:四川省崇州监狱医院负责人李仕龙地址崇州市万家镇李家坪邮编611238联系人敬洪松电话**********传真028-82292302机构总人数85人放射工作人员数1人申请许可项目放射治疗□立体定向(γ刀、Χ刀)治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钻-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介人放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断普通X射线机影诊断□其它X射线影像诊断□提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊疗设备、