文档介绍：神经外科护理论文::浅析举证责任与神经外科护理记录管理1举证责任倒置概述举证责任倒置的法源主要有两个:一是最高人民法院于2002年4月1日发布施行的《关于民事诉讼法的若干规定》的司法解释。二是国务院颁发的《医疗事故处理条例》(下称《条例》)[1]以及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》。所谓医疗纠纷举证责任倒置是指因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即:只要病人提出诉讼,医方就应当列举事实及证据材料,证明自己医疗行为没有过错,否则医方就要承担责任[2]。从法律的角度看,“举证责任倒置”原则对医疗护理工作产生了重大影响。特别是在神经外科遇到的危重、昏迷病人较多且住院时间长;急症及受意外伤害病人也较多,护理工作紧张、忙碌,往往导致部分护理人员护理记录不规范,甚至出现不应有的疏漏,从而为医疗纠纷埋下隐患,使医方在诉讼中处于极为不利的地位。因此护理人员正确认识举证责任倒置,在工作中更好地知法、用法并依法行事以保护病人和自身的权益,成为神经外科护理人员必须面对的严峻问题。2护理程序中记录“证据”的管理护理记录是重要的法律依据,如果护士按规定实施了各项护理措施,而没有详细的护理记录,一旦出现纠纷,就没有确凿的证据为自己辩解。做好护理记录应坚持如下原则:①真实原则。护理记录要真实,写你应做的,做你所写的,记录做过的,杜绝虚填观测结果,做过的事情也要防止漏记。②及时准确原则。护理记录最好随做随写,及时详细的记录在指定的记录单上。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上并签字,不得采用刮、涂等方法掩盖。如果治疗已经进行,但没有显示在记录上,同样不具有法律效力。③完整原则。护理记录要完整,从病人入院直至出院必须完整的记录护理过程,具体可分为三阶段记录。①内容。记录患者入院时间、方式,在全面检查患者的基础上记录其生命体征、神志、瞳孔、肢体有无活动障碍(有障碍者写出肌力分级)、主诉症状和体征、阳性的辅助检查结果(如CT、X线摄片等)、饮食、护理级别、治疗和护理措施。②要求。主诉要求写明主诉或代主诉,因本科患者意识不清者较多见。若是车祸要写明撞伤经过,并与医生叙述一致。此外,症状与体征要写全面、准确,特别是对目前病情或状况判断有明显意义的资料,如颅底骨折患者有无脑脊液、鼻漏或耳漏;合并骨折者有无局部肿胀、关节畸形、活动受限和末梢循环情况;视力障碍者写明视力程度;呼吸困难者写明血氧饱和度;皮肤外伤者记录外伤范围、程度等,不可漏写。此处是最初病情的叙述,易引起纠纷。①病情记录。按医嘱要求,危重患者1~2h或4~8h记录1次,一级护理1~2d记录1次,二级护理2~4d记录1次,三级护理4~6d记录1次。记录内容为时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、肢体活动和其他症状、体征的变化。病情变化时要随时记录。记录病情变化的时间,患者主诉及客观资料,报告医生时间,有无治疗、护理措施及效果。要求记录及时、准确,其他病情内容要与第一次或前次记录有连续性,如偏瘫者肌力有无恢复,脑脊液漏是否停止,意识障碍者其程度有无减轻或加重,有哪些主要的治疗和护理措施。②手术患者记录。术前晚记录术前准备完成的情况