文档介绍：健康档案编号:□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□清流县李家卫生院65岁以上老年人年度健康体检表姓名:性别:身份证号码:现住址:联系电话:村委会名称:卫生院体检医生:体检日期:年月日您的健康是我们的最大心愿!老年人健康体检表体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数(BMI)Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶然4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食****惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶然3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其它□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有(工种从业时间年)毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其它防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2异常□皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7她□巩膜1正常2黄染3充血4其它□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其它□肺桶状胸:1否 2是□呼吸音:1正常2异常□罗音:1无 2干罗音3湿罗音4其它□心脏心率次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐杂音:1无2有□□腹部压痛:1无2有包块:1无2有肝大:1无2有脾大:1无2有移动性浊音:1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□辅助检查血常规血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其它____________________________________尿常规尿蛋白_________尿糖_________尿***体__________尿潜血___________其它____________________________________空腹血糖_________________mmol/L或___________________mg/dL肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷