文档介绍：宜昌市一级医院管理评审实施细则(试行)宜昌市卫生局二○○七年六月2目录序号评审项目页码分值一行政后勤管理3225分二医疗管理10190分三护理管理14150分四医院感染管理1760分五重点科室管理1990分六药事管理22100分七影像管理2470分八检验管理25115分合计1000分3宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理)评审项目及标准分值评审要点及方法评分方法得分一、行政后勤管理225(一)依法执业301、严格执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等国家有关法律、法规和规章,做到依法执业,行为规范2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,不得超出登记的诊疗科目范围执业4、建立专业人员技术档案,执业注册率达100%5、严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营58854随机抽查医护技人员回答有关法规内容1、有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责等2、随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责和诊疗常规及操作规程情况1、查《医疗机构执业许可证》,核准科目与实际诊疗科目是否相符2、机构及科室命名是否规范抽查专业技术人员档案,随机抽查医师执业证书现场查看一人回答不符扣1分,发现违规事件不得分规章制度不健全扣1分,一项未组织实施扣2分;1人不熟悉扣1分,工作中1人未执行扣2分1、发现超范围执业不得分(含医疗机构未按期校验)2、命名不规范,一处扣1分执业注册率不达100%不得分发现违法违规行为不得分(二)组织机构101、管理体系健全,组织机构设置合理,符合《医疗机构基本标准》要求2、建立院、科两级管理责任制3、医院有年度工作计划和中、长期发展规划3431、业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应2、有相应专兼职医疗服务质量管理人员1、查医院及科室责任书适宜性2、查奖惩制度落实情况查文件和相关记录,目标明确,措施得力,切实可行,定期考核与评价科室设置不合理扣2分,无专兼职医疗服务质量管理人员不得分责任书缺一科或责任不适宜扣1分,责任未落实不得分无规划或计划扣1分,无措施、无总结扣2分,内容不真实不得分4宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理)评审项目及标准分值评审要点及方法评分方法得分(三)人力资源配置151、建立在职人员继续教育制度2、卫生技术人员占全院职工总数≥75%3、医、药、护、技人员的学历、职称结构合理5、财会、计算机等专业人员满足工作需要5352查人员继续教育培训制度、新分配人员、住院医师培训制度,年度医院组织业务学****不能少于4次查人事部门原始报表和有关资料查相关科室资料(科主任应具备中级以上职称,科护士长应具备护师以上职称)查人事部门和相关科室资料缺少一项制度扣1份,学****少一次扣1分,无考核扣2分,内容不真实不得分不达标不得分一类人员不符合要求扣2分不符合要求不得分(四)医疗质量管理301、建立日常医疗质量监管制度并严格落实2、引进、开展新的医疗技术应对其安全、质量、疗效、费用等进行论证,并按规定上报备案2551、有加强日常医疗服务质量监管制度并严格落实,每月应有医疗质量检查内容2、每年要有医疗服务质量年度总结,并有针对性改进措施查专业技术人员技术能力、设备与设施设置及确保患者安全方案的可行性1、无制度扣2分,缺少一月记录扣1分,缺少一次奖惩落实扣1分2、无总结扣2分,无措施扣2分不符合要求不得分(五)信息管理101、医院应开展基础信息统计,并有年度分析报告2、对病案统计、财务、药品等信息实行计算机管理。731、统计数据及时、完整、准确,原始资料真实可靠2、应用微机进行医疗信息资料分析、评价,提出改进措施3、基础统计工作应包括床位使用率、周转率、出入院诊断符合率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日,年度应有药品收入占总收入的比例等现场查看无基础统计工作不得分,无微机管理扣2分,无年度分析报告扣2分,缺少一项统计指标扣1分一项做不到扣1分5宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理)评审项目及标准分值评审要点及方法评分方法得分(六)环境、后勤、安全、设备管理251、医院环境总体布置符合功能分区,保证医院安静、整洁,预防和控制医源性感染①医疗区、后勤区、绿化地带合理分布,各区域独立设置②为病人提供舒适、安静、安全的诊治和休养环境,有满足病人需要的活动、休息场所③医院科室、服务标示规范、清楚、醒目、易懂2、健全卫生保洁管理、监督制度,保持医院环境整洁,防止“脏、乱、差”①保洁工作由专人负责,每日定时清扫、随时巡视②卫生间建设符合标准,干净、卫生、清洁、无味、防滑③公共场所禁止吸烟3、加强消防、治安管理①门诊、病房取得消防部门合格意见书,安全通道畅通,建有消防管理制度和责任制,对工作人