文档介绍：住院期间病历排列顺序体温单长期医嘱单临时医嘱单入院记录(再次或多次入院记录)首次病程记录日常病程记录术前讨论记录手术记录术后首次病程记录术后病程记录麻醉记录麻醉同意书手术同意书会诊单辅助检查报告特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书有关护理记录住院病案首页住院证前次住院病历或门诊病历或急诊病历等外院诊疗资料有关医疗证明(患者工作单位的介绍信,外院诊断书,医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等等)出院后病历装订顺序目录住院病案首页出院记录或死亡记录住院证入院记录(再次或多次入院记录)首次病程记录日常病程记录术前讨论记录手术同意书麻醉同意书麻醉记录单手术记录术后首次病程记录术后病程记录死亡病例讨论记录特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书会诊单有关护理记录辅助检查报告单长期医嘱单临时医嘱单体温单有关医疗证明(患者工作单位的介绍信,外院诊断书,医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等)、格式、用语及书写要求〖规范要求〗病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。门(急)诊病历和需复写的资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述清楚,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错别字时,应当用双划线在错别字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。书写入院记录,首次病程记录及病程记录在书写过程中出现错误时由书写医师用蓝黑墨水笔在错误处用双横线划在错误上。患者因同一种病住入第二次住入同一医疗机构时书写再次入院记录;患者因同一种病3次以上住入同一医疗机构时书写多次入院记录。患者入院24小时内自己要求出院的,必须要有患者本人或家属签字。24小时入出院纪录要保留病历归档。用电脑打印的病历,统一使用宋体小四号字。术前小结单列,书写时另起一页。原来的术后病程记录改为术后首次病程记录,书写时另起一页。手术、麻醉等同意书应当由患者本人签名,委托她人者,必须出具患者的授权委托书,签名时科室应当核对法定代理人身份。术后医嘱应当划一条红线继续书写;重整医嘱抄写未停的医嘱时,其日期按重整日期书写,由重整医师签名。医嘱中已开的检查或治疗项目,而患者因某种原因未做的,应在医嘱备注中注明“未做”标记,医师须在病程记录中加以说明。出院记录必须在出院时完成。病案首页一律按新规范书写,首页中的主任或副主任医师、主治医师、住院医师应及时签名,科主任一栏可由病区负责人代签。有药物过敏者,在长期医嘱用红笔记录。门诊初诊病历记录年月日科别:主诉:是指促使患者就诊的主要症状(或)体征及持续时间。要求重点突出,高度概括,简明扼要。不能用诊断或实验室检查结果代替症状体征,时间描述应确切。现病史:是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按照时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录当前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经及结果,睡眠和饮食等一般情况的变化。既往史:是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。体格检查:阳性体征、必