文档介绍：入院记录姓性名:彭云职业:无别:女工作单位:无年民龄:55族:汉族电联系人:谭小洪话:婚姻:已婚联系地址:湖南衡阳市珠晖区湖北路口主籍贯:湖南衡阳病史陈述者:本人住址:衡阳市湖北路口菜市场发病节气:寒露记录日期:2014-6-14诉:头昏、头痛伴颈部僵硬不适2+年。入院日期:2014-6-14现病史:患者2+年前无明显诱因出现头昏、头痛,痛处固定,伴颈部僵硬不适,无半身不遂、四肢抽搐症状,无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状,无潮热、盗汗、干咳症状。曾就诊于361医院,做颈椎X线检查后,诊断为"颈椎病""三叉神经痛",具体治疗不详,经治疗未见明显好转,故于今日到我科就诊,由门诊以"三叉神经痛"收入我科住院。入院症见:头昏、头痛,颈部僵硬不适,疼痛固定,恶心欲吐,时有心慌、胸闷,纳食不香,夜寐不安,二便调。既往史:患者有3+年"胃窦炎"病史,未系统治疗,目前胃脘部胀痛,恶心欲吐,呃逆。2+年前因"阑尾炎"而于我院行手术治疗,有3+年"胆囊炎"病史,目前无临床症状,否认"高血压""心脏病""糖尿病"等病史,否认传染病及药物过敏史。系统回顾头颈五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕,无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。呼吸系统:无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛、呼吸困难。循环系统:有血压增高、头昏,无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛及晕厥史。消化系统:无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难,无颜面水肿史。内分泌及代谢系统:无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着,无性功能改变。血液系统:无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼疼痛史。关节及运动系统:无疼痛、关节红肿、关节畸形。神经精神系统:见现病史。无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐,无精神异常等病史。个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫区居住史。平素生活规律,无吸烟史,无毒物接触史。婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。家族史:否认家族性传染病史及遗传病史。中医望闻切诊:望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中;行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声;无异常气味;舌紫暗,苔白,脉弦涩。体格检查:T:℃P:72次/分R:20次/分BP:110/70mmHg发育正常,营养中等,步入病房;痛苦面容,神志清楚,回答切题;皮肤巩膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大;舌质紫暗,苔薄黄,脉弦涩。头颅五官无畸形,双瞳等圆等大,对光反射灵敏;颈软,气管居中,甲状腺不大;胸廓对称无畸形,胸廓挤压试验阴性;双肺叩清,呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音;心界不大,心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平坦,触软,全腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肾区无叩痛,肠鸣音正常。肛门及外***未查,脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况:颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(+),臂丛神经牵拉试验(-),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(-),霍夫曼氏征(-),双上肢针刺觉对等无减弱,巴氏征(-)。舌紫暗,苔白,脉弦涩。辅助检查:2013年09月20日我院颈椎正侧位片(无报告单,此为我科阅片所见,片号:101)示:颈椎骨质增生。今日随机血糖:。入院诊断:中医:颈椎病气滞血瘀西医:1、颈椎病(混合型);2、胃窦炎。病历分型:A型患者彭医生签名:首次病程记录云,女,55岁,汉族,因"头昏、头痛伴颈部僵硬不适2+年"于2014年06月14日15时36分经门诊入院。患者2+年前无明显诱因出现头昏、头痛,痛处固定,伴颈部僵硬不适,无半身不遂、四肢抽搐症状,无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状,无潮热、盗汗、干咳症状。曾先后就诊于黔南州人民医院及我院门诊,做颈椎X线检查后,诊断为"颈椎病""三叉神经痛",具体治疗不详,经治疗未见明显好转,故于今日到我科就诊,由门诊以"三叉神经痛"收入我科住院。入院症见:头昏、头痛,颈部僵硬不适,疼痛固定,恶心欲吐,时有心慌、胸闷,纳食不香,夜寐不安,二便调。既往史:患者有3+年"胃窦炎"病史,未系统治疗,目前胃脘部胀痛,恶心欲吐,呃逆。2+年前因"阑尾炎"而于我院行手术治疗,有3+年"胆囊炎"病史,目前无临床症状,否认"高血压""心脏病""糖尿病"等病史,否认传染病及药物过敏史。体格检查:T:℃P:72次/分R:20次/分BP:110/70mmHg发育正常,营养中等,步入病房;痛苦面容,神志清楚