延安市机关事业单位工作人员.doc

文档介绍：延安市机关事业单位工作人员伤残病医疗鉴定检查表填报单位(盖章)填表日期延安市人事局制伤病残档案号:延市评残()第号姓名性别出生年月日照片盖骑缝章参加工作时间职务住址籍贯省市(县、区)村(街道)得病或受伤时间是否医疗终结接触有毒害工种时间工伤或职业病医疗期既往伤病史医疗单位诊断结论医师年月日医鉴小组诊断结论主鉴医师年月日评残办公室结论公章评残委员会办公室主任签名年月日附带资料病历(或复印件)份基层伤亡事故报告份化验单份特殊检查单份X光片张诊断证明书份其他资料份备注①此表适用于工伤、职业病医疗终结,伤残等级评定及因病丧失工作能力鉴定时医疗技术检查诊断用。②此表一式三份,一份装入本人档案,一份留本单位,一份留评残委员会办公室。