温州医学院附属第二医院.doc

文档介绍：温州医学院附属第二医院温州医学院附属育英儿童医院进口和贵重药品使用知情同意书姓名科室床号住院号根据国家发展改革委、卫生部、国家中医药管理局印发的《全国医疗服务价格项目规范(试行)》、《浙江省医疗服务价格(暂行)》等有关规定,我院在使用以下一次性材料时,应事先征得患者或家属同意。品名及规格单位零售价(元)利妥昔单抗针(美罗华)(500mg)(20mg)(固尔苏)(240mg)(善唯达)(10mg)(美罗华)(100mg)(100mg)(乐沙定)(50mg)(善唯达)(5mg)(100mg*50)***达拉滨针(50mg)()(抑那通)()(泰素帝)(20mg)(达菲林)()(40mg)(国产)(5mg)(100mg)(泰素)(30mg)***片(康士得)(50mg*28)(80ug)(15000iu)(30mg)(甘乐能)(18百万单位),如患方表示理解、同意,请在下面签字。患方签字与患者关系医师签字日期年月日