文档介绍：肠道外营养疗法规范及指南主讲人:包华培训对象:神经内科临床医疗工作人员培训地点:神经内科医生办公室培训时间:2014年07月05日17:30肠道外营养疗法的指南一、适应证一肠功能障碍如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等二重症胰腺炎三高代谢状态危重患者如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等四严重营养不足肿瘤患者五重要器官功能不全患者如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等六大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。二、禁忌证一胃肠功能正常能获得足量营养者二需急诊手术者术前不宜强求肠外营养三临终或不可逆昏迷患者。三、并发症一导管相关并发症1、机械性并发症均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管治疗并发症从其他静脉另行置管。2、感染性并发症主要是导管性败血症是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管作血培养和导管头培养改用周围静脉营养。若血培养阳性则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。3、中心静脉导管拔除意外综合征该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位当患者有脱水症时应避免拔管导管拔出时嘱患者屏住呼吸同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉切口处涂抗生素软膏并嘱患者静卧30分钟。二代谢性并发症1、糖代谢紊乱1高血糖和高渗性昏迷因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注4h后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷应立即停止葡萄糖输入用低渗盐水()以950mlh的速度输入以降低血渗透压同时正规胰岛素以1O20Uh经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。2低血糖突然中止PN液的输入而血胰岛素仍处于较高水平就极易发生低血糖故PN液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止PN。对有糖代谢异常者可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡然后完全停用PN。2、氨基酸代谢紊乱以水解蛋白为主要氮源时易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源已很少发生3、脂肪代谢紊乱接受PN治疗36周以上若PN液中不含脂肪则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂每周至少输注脂肪乳剂2次4、电解质及微量元素缺乏实施PN时电解质需要量增加不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者应每天补充微量元素。三肝胆系统并发症PN时易引起胆汁淤积性肝功能不全其原因很多其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。四胃肠并发症长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液可破坏肠粘膜正常结构和功能导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀皱折变平肠壁变