文档介绍：、(无效): --—--上消化道出血 — :[相关因素]与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关护理措施1保持室内安静。 2、抬高头部15°~30°,头、颈安排呈一直线,不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克     情况予采取休克体位 。  3、避免增加胸内压或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大:正常情况下,动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的影响而上升,如此便会使脑肿胀恶化。 5、预防全身性感染:全身性感染会使心脏输出量增加。 6、给予高张溶液时注意速度的控制,一般应快速滴入。 7、适当限制水分的输入:过量的水分可使细胞外腔膨胀,且头部外伤后由于压力反应使     血浆中的ADH浓度升高,脑中水分的存留量增加,若水分再不加以限制,极容易造成颅内压增高。 8、降低体温:头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫,使体温控制中枢调节失调,为了减少代谢需要,所以必需提供一些降低体温的护理措施。、脑疝的危险[相关因素]  ⑴脑水肿,使脑体积增大。  ⑵继发性颅内出血。  ⑶脑缺氧,造成脑水肿。  ⑷护理不当,造成颅内压升高。护理措施1、急性期病人绝对卧床休息,除呼吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止。抬高床头15°—30°。 2、严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每1∽2小时1次,或遵医嘱监测并记录。 3、掌握脑疝的前驱症状:头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。发现异常情况,及时通知医师处理。 4、高流量输氧(4-6L/min),以改善脑水肿,并保持呼吸道通畅。  5、遵医嘱按时予脱水治疗,并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。  6、避免护理不当,造成颅内压升高。  7、对有手术指征者,积极做好一切术前准备。[相关因素] ⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。  ⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。  ⑶颅内压升高致脑血循环障碍护理措施1、监测神志,并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应,-1小时1次。  2、保持病人体位舒适,并予以翻身拍背,每2小时1次。  3、保持呼吸道通畅。  4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人,防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食,以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者,以***霉素眼药水滴眼每天3次,四环素眼膏涂眼每晚1次,并以眼垫覆盖患眼,以发生暴露性角膜炎。  5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 ⑶翻身时注意保持肢体功能位置。(无效)[相关因素]  ⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用,使咳嗽、排痰受到限制。  ⑵因意识障碍而不能自行排痰。  ⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。  ⑷卧床使痰液淤积。护理措施1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。  2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。  3、密切观察病人呼吸、面色、意识、-1小时1次。  4、监测体温每4小时1次。  5、保持呼吸道通畅,防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间<15秒,防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时,遵医嘱气管内滴药每小时1次,气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次,必要时行气道冲洗,以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者,备气管切开包于床旁。⑹气管切开者,注意无菌操作,做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头,进食1小时内不搬动病人,防止食物反流入气道。(8)必要时遵医嘱给予雾化吸入和湿化给氧,降低分泌物的粘稠度。