文档介绍：警钟长鸣 部分医院感染暴发事件回放医院感染暴发——1998年,某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。46人索赔两千多万。结论:戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染,从而引起切口感染。安徽宿州眼球事件回放2005年12月11日,安徽省宿州市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染,其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查,该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱,违法、违规与非医疗机构合作,严重违反诊疗技术规范,造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣,后果严重,社会影响极坏。2008年9月,西安交大附属医院严重医院感染事件,9名新生儿感染,8名死亡。事件直接经济损失估算——3000万!【深度分析】卫生部和省级专家组调查认为:该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题:一是医院管理工作松懈,医疗安全意识不强;二是忽视医院感染管理,未尽感染防控职责;三是缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件,医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件的事实;四是感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。本次发生医院感染的原因:1、控制院内感染的安全意识淡漠。2、手卫生的消毒设施不建全,医务人员洗手的依从性差。【新闻延伸】1、撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务。2、免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。3、免去医院新生儿科主任、护士长的职务;4、交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元,并退已经缴纳的医疗费用。诸多的事件告诉我们医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱,但可以省大钱