文档介绍：儿科护理文书缺陷探讨论文摘要:护理文书详细记录着患者的病历和相关资料,是具有法律效应的医学文件。护理人员应该要严格按照护理文书的书写规范进行书写,真实、客观的反应真实情况,并做好护理文书保护工作,提高护理文书的质量。本文就儿科护理文书中的缺陷和改进对策进行了简要分析。关键词:儿科;护理文书;缺陷患儿接受治疗过程中,护理人员必须要客观、真实、准确、及时、完整地记录患儿病情动态变化以及实施的护理措施。这种原始文件是护理人员在医疗、护理过程中行为的记录。护理文书与一般性的护理文件不同,其具有法律效应,提高护理文书的质量具有法律约束性。因此,要求护理人员在护理文书书写过程中要严格按照相关的规定,真实客观的反应患儿患病情况,并记录好患者的治疗情况和效果观察。此外,护理文书的动态管理也显得十分重要,要求医护人员必须要加强对护理文书管理的重要性认识,切实提高护理文书的质量。本文就儿科护理文书中的缺陷和改进对策进行了简要分析。 1儿科护理文书存在的缺陷分析 。儿科护理文书的缺陷需要从几个方面来具体分析:第一,体温单的护理文书缺陷。体温单上经常出现漏测、不填的现象,例如患儿的体温、血压、出入量的统计、大便次数的统一等,且有部分护理文书上的数据和患儿真实的情况并不相同,甚至有些体温单上的记录数据和实际测量的结果不一致,数据真实性存在严重质疑[1];第二,医嘱单的护理文书缺陷。医嘱单中经常出现漏记皮试结果的情况。护理人员有时会临时接受到医生的嘱咐,这种情况下较为容易出现忘记签名或者推迟签名的情况,偶尔也会出现记录错误,将不同时间的医嘱记录在同一时间;第三,护理评估单的缺陷。护理评估单中会经常出现未按时评估,医生记录的内容和护士记录的内容不一致的情况。例如,有医生记录患儿有过敏史,但是护士的记录却没有出现这些内容。也存在护士和医生记录内容不一致的情况,例如皮肤颜色、弹性等方面的不一致;第四,护理记录单上存在的缺陷。包括记录过于简单,漏填、错填(如患儿的生命体征、神志状况等),以及记录连续性差、病情有变化不及时记录等。 。儿科护理文书中之所以会出现这些情况,可以从以下几方面着手:第一,护理人员的法律意识较为薄弱。护理人员没有意识到,护理文书属于法律文件,具有法律效应。护理人员在护理文书中的记录需要担负一定的法律意识。很多护理人员缺乏对护理文书的正确认识,最终导致工作态度不严重,护理文书中出现较多的问题;第二,工作态度不够积极,责任心不强。从护理人员自身角度来看,护理文书漏填、错填的现象主要与护士的工作责任心不强有着直接关系,这说明护理人员的专业素质有待提高[2];第三,医生和护士缺乏有效沟通。在护理文书的缺陷分析中我们可以发现,医生的记录经常和护士的记录有出入。这说明,医生和护士在沟通方面还有所欠缺,医生从患儿家长口中获得了资料没有及时分享给护士,导致护理文书记录不够准确;第四,电子系统的不够稳定。部分护理文书采取的是电子记录的形式,电子记录可以帮助提高护理人员的工作效率,但是也有可能因为电子系统的问题或者护理人员的操作问题,导致出现护理文书复制粘贴错误、数据未及时输入等情况,影响护理文书的真实性和有效性[3];第五,对护理文书的质量控制力度不足。护理文书关系着患儿未来的身体健康发展,医院相关人员应该充分重视对护