文档介绍：新生儿家庭访视记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期或岁
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期或岁
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况 1糖尿病2妊娠期高血压3脚踝浮肿4其他
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助产机构名称
出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分:1分钟 5分钟不详)
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是否有畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详
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新生儿疾病筛查:1甲低 2 苯丙酮尿症3肾上腺皮质增生病4葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症
5其他遗传代谢病□
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新生儿出生体重 kg
目前体重 kg
出生身长 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
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*吃奶量 ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐 1 无 2 有
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*大便 1糊状 2 稀
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*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他
黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足
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前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
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眼外观 1未见异常 2异常
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四肢活动度 1未见异常 2异常
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耳外观 1未见异常 2异常
□
颈部包块 1无 2有
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鼻 1未见异常 2异常
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皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他
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口腔 1未见异常 2异常
□
肛门 1未见异常 2异常
□
心肺听诊 1未见异常 2异常
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外生殖器 1未见异常 2异常
□
腹部触诊 1未见异常 2异常
□
脊柱 1未见异常 2异常
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脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
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转诊建议 1无 2有
原因:
机构及科室:
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指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
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本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
附件2 1岁以内儿童健康检查记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
头围(cm)
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 2未闭
cm× cm
1闭合 2未闭
cm× cm
1闭合 2未闭
cm× cm
1闭合 2未闭
cm× cm
颈部包块
1有 2 无
1有 2 无
1有 2 无
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眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
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