文档介绍：护理查房∕讨论报告科室:综合科地点:二楼综合科室记录者:王吓玲查房对象: 护理级别二级: 查房性质:普通一、汇报病情及护理情况护士: 王吓玲、林婷、刘萍萍、林芳 1 、病情介绍患者,杨佩珍,女, 68 岁,因“反复胸闷心悸 1 余年,加重 1周”由门诊拟冠心病,陈旧性下壁,正后壁心肌梗死, PCI 术后,高血压病 2级, 于 2011 年 8月 8日 9:20 收治入院。病史特点:患者于 08年 5月 16 日因“急性下壁正后壁心肌梗死”住院, 予抗血小板聚集, 抗凝, 扩冠等治疗后症状好转出院。 08年 10 月于我院行 PCI 术,于 LCX 中段及远端, RCA 远端各植入支架一枚, 后时有胸闷心悸,无胸痛,无活动后气急,无肢肿。今再次来我院门诊,为进一步诊治而收入我病区。患者无胸痛胸闷,无心悸,胃纳尚可,二便尚调,夜寐尚安。既往有高血压病 10 余年,最高血压 160 ∕ 100mmHg, 现服用代文、康欣,血压控制在 135 ∕ 75mmhg 左右,否认其他内科病史,否认肝炎、结核病史,否认外伤史。查体: T: ℃ P: 76次∕分 R:20 次∕分 BP : 125 ∕ 70mmhg 神智清晰, 精神尚可, 发育正常, 营养中等, 正常面容, 步入病房, 体检合作, 应答切题,言语清晰,自主体位,未闻及异常气味。全身皮肤色泽正常, 无全身皮肤水肿,皮肤无瘀点、紫癫、瘀斑,无皮下结节,无肝掌、蜘蛛痣。表面淋巴结均未触及肿大。头颅无畸形、瞳孔双侧等大等圆,直径 ,瞳孔对光反射正常,结膜无充血,巩膜无黄染,眼睑无下垂、无浮肿,眼球活动自如。嘴角左偏,口唇无紫绀,口腔黏膜无出血及色素沉着, 伸舌居中, 无震颤, 咽部黏膜无充血及红肿, 扁桃腺体无肿大。颈软, 气管居中,颈静脉无怒张,颈部动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,无血管杂音。胸廓双侧对称, 胸部叩诊呈清音, 两肺呼吸音清, 未闻及干湿罗音。心前区外观无隆起,心界饱满,心率 76次∕分,律齐,心脏听诊无杂音, 无心包摩擦音。腹部平坦,下腹正中可见一长约 12CM 纵行陈旧性手术疤痕,腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区叩击通阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无振水音,无血管杂音。脊柱,四肢无畸形, 四肢肌力,肌张力正常。双下肢无肿。生理反射存在,病理反射未引出。【初步诊断】 1 、冠心病陈旧性下壁、正后壁心肌梗死。 PCI 术后 2 、高血压病 2级【治疗与特殊用药】 1. 内护二级,低盐饮食 2、完善相关检查: 三大常规+ OB, 心电图、胸片( P- A)、心肝肾功能电解质、 B 超(肝胆胰脾肾)、颈动脉超声、血脂全套、凝血全套、甲功全套、 holter 、 2hP G, 24A BPM ,肿瘤指标。 3、抗血小板聚集:拜阿司匹林 4 、降压、抑制心肌重构:代文 5 、稳定斑块:血脂康、凯时 6 、减少心肌氧耗:康忻 7、益气养阴:生脉 8 、营养心肌:瑞安 2、简要汇报曾经出现的护理问题及所采取的特殊护理措施: 1 )护理问题:舒适的改变:与疾病引起的胸闷心悸有关护理措施:保持病室的整洁,环境安静无干扰,病室开窗通风,嘱病人卧床休息并协助病人取舒适体位。避免剧烈运动,避免诱发因素,如便秘, 情绪激动,重体力劳动等。 2 )护理问题:活动无耐力:与心肌氧的供需