文档介绍：1 号题【第一站】★病史采集男 45 岁突发心前区疼痛伴大汗 1 小时急诊入院。要求: 你作为住院医师, 按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间:准备 3 分钟,口述回答 7 分钟诊断:急性心肌梗死评分要点: ( 总分 15 分) 一、问诊内容(13 分)(一) 、现病史(10 分)⒈根据主诉及相关鉴别询问(8分) ⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间,放射部位,诱发和缓解因素 3分⑵呼吸困难程度,有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰? 2分⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现? 2分⑷饮食、睡眠和二便情况 1分⒉诊疗经过(2分)⑴是否到医院看过?作过哪些检查? 1分⑵治疗情况如何? 1分(二) 、其他有关病史(3分)1 、药物过敏史 1分 2 、与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况 2分二、问诊技巧(2分)(一) 、条理性差、不能抓住重点 分(二) 、没有围绕病情询问 分(三) 、问诊语言不恰当 分(四) 、暗示性问诊 分★病例分析病例摘要女性, 49 岁,大便次数增加、带血 3 个月。 3 月前无明显诱因,排便次数增多, 3-6 次/天, 不成形,间断带暗红色血迹。有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热, 进食可。近来明显乏力, 体重下降约 4kg 。为进一步诊治收入院。既往体健, 家族中无类似疾病患者。查体: ℃,P78 次/分, R18 次/分, BP120/80mmHg 一般状况稍差, 皮肤无黄染, 结膜苍白, 浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦, 未见胃肠型及蠕动波, 腹软, 无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约 4× 8cm2 质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-) ,肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。辅助检查:大便潜血(+), 血 × 109/L:,Hb86g/L, 入院后查血 CEA42ng/mL 。评分要点: (总分 22 分) 一、诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断结肠癌(4分)(二) 诊断依据(4分) 1. 排便****惯改变,便次增加 1分 2. 暗红色血便,便潜血(+)1 分 3. 右下腹肿块 1分 4. 伴消瘦、乏力 1分二、鉴别诊断(6分) 1. 炎症性肠病 2分 2. 回盲部结核 2分 3. 阿米巴痢疾 2分三、进一步检查(4分) 1. 钡剂灌肠造影 2分 2. 结肠镜检 1分 3. 腹部 B超1分四、治疗原则(4分) 1. 病理证实后行根治性手术 2分 2. 辅助化疗 2分得分秘籍:便潜血+ CEA= 结肠癌【第二站】★体格检查(总分 20 分) 1 、眼的运动( 5 分) 考官指定考生为被检者做眼球运动( 5 分) A 、查体前,爱伤意识。(1 分) 态度、语言(告知) 、动作 B 、眼球运动检查方法正确( 3分); 检查者执目标物(如棉签或笔尖或示指尖) ,于受检查者眼前 30 ~ 40cm (1分) ,告知被检查者头不要转动,眼球随目标物方向移动( 1分) ,一般按被检者左、左上、左下,右、右上、右下 6 个方向的顺序进行(每个方向 分)。 C 、检查结束后应说的话。(1 分) 态度、语言(告知) 、动作 2 、乳腺触诊( 5 分) 考官指示考生做乳房触诊演示(在人体模具上操作)(5 分) A 、查体前,爱伤意识。(1 分)态度、语言(告知) 、动作 B 、触诊手法正确( 1 分) 被检查者取仰卧位,双臂放松平放于身体两侧,可以用一小枕头垫高肩部有助于检查; 检查者首先将自己双手对搓使之暖和, 然后将一手的手掌和手指平置在乳房上, 用指腹轻施压力,以旋转或来回滑动进行触诊。 C 、触诊顺序正确( 1分): 先由健侧乳房开始, 后检查患侧, 结合本病例, 应先检查左侧乳房, 后检查右侧乳房( 若左、右次序颠倒,则不能得分!) D 、检查结束后爱伤意识。(1 分)态度、语言(告知) 、动作提问:触诊乳房时应注意那些物理征象?( 1 分) 答:硬度和弹性,压痛,包块(部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度)。提问补充:视诊乳房时主要内容有那些?( 1 分) 答: ①观察两侧乳房是否对称( 分) ,乳房有无溢液( 分);②乳房表观情况:皮肤颜色, 皮下浅表静脉, 皮肤有无红肿,“橘皮”征,“酒窝”征, 溃疡等(1分)。③乳头: 位置、大小、对称,内陷等。(1 分) ④皮肤回缩⑤腋窝和锁骨上窝 3 、关节运动( 5 分) ①运动与功能检查观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。 3分②四肢和关节通常作被动活动检查,怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。 2 分4 、膝反射( 5 分) 坐位检查时, 被检者