文档介绍：《食品经营许可证》申请表经营者名称社会信用代码(身份证号码)住所省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码经营场所省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码仓库地址(如有)省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注::□是,□否;如开展网络经营,请填写:网站地主体业态址,并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否。:□有,□无;:□是,□否;:□是,□否;,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构:□是,□否。1.□预包装食品销售□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售经营项目2.□散装食品销售□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售3.□特殊食品销售1□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注:如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售: □是,□否;如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售: □是,□否。申请副本数(份) 有效期(年)经济性质 □企业□个体工商户 □农民专业合作社 □其它应体检人数职工人数(人)(人)邮政编码 E-mail保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章): 委托代理人签字:年月日年月日2法定代表人(负责人)情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人(负责人)签字: 年月日备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。法定代表人(负责人)承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日3(身份证件复印件粘贴处)4食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性民族户籍登记住址证件证件号职务联系电话任免单位别类型食品安全专业技术人员食品安全管理人员食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明) ,并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销备注食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章