文档介绍：留守儿童调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的________内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况:1、家庭主要收入来源:A农业B经商C外出打工√D其他二、监护人情况:1、监护类别:A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护√C、独立生活D、其他2、监护人文化程度:A没上过学√B小学文化C初中文化D高中及以上3、监护人主要责任:A照顾日常生活√B督促辅导学****C负责人身安全D进行思想品德教育E其他____________________4、对被监护人的态度:A关爱B没办法推托√C冷淡D其他三、你的生活环境:1、现居住卫生状况:A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差√2、生理卫生知识指导:A、有B很少√C无3、帮监护人干家务情况:A常做√B偶然做一些C不做四、生活上我希望:(可多选)A、能得到学校的关怀,父母在身边关怀。√ B、有很多朋友,可以和大家一起分享快乐。√ C、希望可以吃的更好一点,穿的更好一点。 D、希望自己照顾自己的能力越来越强。√ E、希望自己的父母能赚很多钱,然后回家。√ F、希望父母在外可以平安,健康。√ G、希望获得自由,不被学校束缚。 H、摆脱痛苦的世界。第二部分留守儿童心理状况一、性格:A开朗B内向√C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况:1、父亲的文化程度:A没上过学B小学文化C初中文化√D高中及以上2、母亲的文化程度:A没上过学B小学文化C初中文化√D高中及以上3、父亲在外务工时间:A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上4、母亲在外务工时间:A、1年以内B、1-3年√C、3-5年D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年√ D一年以上6、和外出父母联系方式:A电话√B书信C其他____________________7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内 B一周到一个月√C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了?A一个月B近半年√C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?A每天√ B一周以内 C一周到一个月 D无所谓11、是否想念外出打工的父母?A经常想念√B有时想念C不想或很少想12、愿意父母出去打工吗?A愿意B愿意,但希望常回家C不愿意√13、你有心理话最想对谁说?A父亲B母亲√C临时监护人D老师E同学F朋友14、愿意和老师说心里话吗?A愿意B说一点√C不愿意15、你最希望和谁住在一起?A父母√B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友16、父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害?A时常有B有时有√C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是(没有受过伤害可以不填该题):A父母不在,缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅√D其他__________________18、你喜欢班集体吗?A喜欢B比较喜欢√C不喜欢19、你内心有压力吗?A比较大B一般√C没有或很少20、你喜欢交朋友吗?A喜欢√B一般C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往?A爱和同学交往√B与不良青少年交往C不爱交往22、在心理上,我对一些事情的看法(可多选)A、我觉得社会不公平,前途一片昏暗,看不到希望。B、如果政府努力帮助我们,生活会好起来的。C、我要努力学****将来改变自己的经济现状。√D、社会,别人都很关心我,我将来要回报他们。√E、