文档介绍：、新农合智能审核有关政策和流程1、工作目标2、基本原则3、建设方式4、审核规则5、整体架构和监管流程6、进度安排7、工作要求二、注意事项一、新农合智能审核有关政策和流程主要政策来源:《河南省卫生和计划生育委员会关于印发河南省新农合智能审核系统建设试点工作实施方案的通知豫卫基层》(〔2015〕21号)(一)工作目标通过信息化手段,对各级定点医疗机构医疗费用合理性进行全面审核,实现医疗服务行为事前提醒、事中监督和事后审核,提高新农合监管效率、基金使用效益和参合人员受益水平。(二)基本原则1、统一规则,严格程序。根据新农合报销药物目录、诊疗项目目录等政策规定及临床诊疗规范,统一制定审核规则,规范建立并严格执行审核、申诉、确认及拒付等程序。2、防控并重,纠建并举。管理端审核系统与医院端控制系统同步建设,既注重事前提醒,又注重结果应用,既要纠偏矫正,又要建章立制,切实发挥系统的智能作用。3、试点先行,积极推进。选取积极性较高、信息化建设基础较好的部分统筹地区和定点医疗机构分批开展试点,通过试点逐步改进完善,力争2016年底前在全省范围内全面启用智能审核系统。(三)建设方式根据新农合大病保险承办协议,由中国人寿、平安养老分别与省新农合信息平台服务商新益华合作,共同建设其大病保险承办地区的新农合智能审核系统。市级及以下定点医疗机构的医院端控制系统由所在地大病保险承办机构负责建设。省级定点医疗机构医院端控制系统按1:1比例分别由两家保险公司承建。A级为违规行为明确,无需人工核查的;B级为可疑程度较高,人工核查难度较小的;C级为可疑度较低,或涉及问题较复杂,核查难度较高的。(四)审核规则(五)整体架构和监管流程新农合智能审核系统由医院端控制系统和管理端审核系统组成。1、医院端控制系统。医院端控制系统,将审核规则嵌入医院管理系统,对违规问题事前提醒和事中管控。2、管理端审核系统。数据集中上传省级库,对违规问题进行事后审核。1、事前提醒及事中干预(医院端控制系统)将审核规则嵌入医院管理系统,使临床医生在开具处方和医嘱时做到事前提醒,医院新农合管理部门在治疗过程中做到事中干预,避免不合理医疗行为的发生。(1)事前提醒临床医生在为参合患者开具处方或医嘱时,医院端将实时审核处方或医嘱内容,并对涉嫌违规部分进行即时反馈,提醒临床医生及时纠正。