劳动能力鉴定申请表.doc

文档介绍：劳动能力鉴定申请表职工信息栏职工姓名:李**一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号(非因工或因病鉴定不填):20**(***)号证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话(必填一项):(手机)(固话)138********联系地址:延安市******邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称:延安市*******用人单位联系人:张**联系电话:139********联系地址:延安市*******邮编□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)□;□;□;□;申请配置项目*****;□;□;□;□;□(请在□内打√单项选择)□;□;□。申请人签名或者盖章:医疗终结、病情稳定工伤职工签名20**年**月**日申请单位盖章:单位盖章20**年**月**日劳动能力鉴定(结论)表伤情介绍:。医生签名: 定点医院检查(盖章) 定点医院检查(盖章)年月日年月日鉴定依据:。专家组意见:。;;a)进食□;b)翻身□;c)大、小便□;d)穿衣、洗漱□;e)自主行动□。。鉴定专家签名及意见:。专家1:专家2:专家3:专家4:专家5:年月日劳动能力鉴定委员会结论:经审定,符合:级伤残;护理依赖;配置辅助器具确认。审核人签名(印章):年月日(注:本表一式二份由劳动能力鉴定委员会留存)