职业健康检查表.doc

文档介绍：姓名单位单位电话工号编号填表日期类别:上岗前()在岗期间()离岗时()职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制1姓名:性别:身份证号码:婚姻状况:总工龄:接害工龄:职业病危害因素种类及名称:危害因素种类名称粉尘类矽尘()煤尘(煤矽尘)()铸造粉尘()水泥尘()陶瓷尘()电焊烟尘()铝尘()其他粉尘()化学物质类氯气()二氧化硫()氨()硫化氢()氮氧化合物()一氧化碳()二氧化碳()苯()甲苯()二甲苯()氯()氯化苯()正己烷()汽油()甲醇()硫酸二甲脂()氢氧化钠()物理因素类高温()高气压()低气压()局部振动()导致职业性眼病的危害因素甲醛、酚()硫酸()盐酸()硝酸()氮氧化物()紫外线()导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素噪声()导致职业性皮肤病的危害因素乙醇()甲醛()硫酸()盐酸()硝酸()氢氧化钠()生物因素其他职业病危害因素受检人签名用人单位签章年月日年月日2一、职业史(由受检者本人填写)起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、急慢性职业病史诊断单位:病名:诊断日期:是否痊愈:经期停经年龄)——————(初潮四、月经史:———周期人,流产次,早产次,五、生育史:现有子女次次,异常胎死产六、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸天、共/包年;日、共ml/不饮酒、偶饮酒、经常饮年;七、其它3八、(晕)”“”“*有上述症状用+表示,无症状用-4九、体征项目检查结果检查医师(签章)一般情况一般状况脉率/次分血压mmHg五官裸视力视力LR矫正LR晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾备5项目检查结果检查医师(签章)外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其它备6十、化验及其它检查项目化验结果化验医师(签章)血×10白细胞9中性%%淋巴单核%/L红细胞×1012g/L血红蛋白/L×10血小板9尿尿蛋白