文档介绍：城固县新型农村合作医疗管委会关于印发 2011 年新农合运行方案的通知城合管发〔 2011 〕2号各乡镇合疗办,各定点医疗机构: 根据省新型农村合作医疗协调小组近日专门印发的《陕西省 2011 年新型农村合作医疗运行管理原则指导意见》(陕合疗组发〔 2011 〕1 号)及市新农合管委会办公室市卫生局关于认真贯彻陕合疗组发〔 2011 〕1 号文的通知精神,为适应新农合筹资政策的变化,确保新农合制度健康平稳运行,现结合我县实际,经认真分析、详细测算和广泛征询意见, 并经城固县新型农村合作医疗管委会、监委会讨论通过,并报市新农合管委会、市卫生局批准, 现下发给你们,请认真贯彻执行。二O 一一年五月一日城固县 2011 年新农合运行方案一、补偿模式 1、 2011 年我县新农合补偿模式分为住院统筹报销、门诊统筹报销二种补偿模式。 2 、住院统筹报销采用单病种定额付费和非单病种按比例报销两种模式, 所有定点医疗机构均采用“直通车”报销方式。 3 、门诊统筹报销分为普通门诊报销和特殊慢性病门诊定额报销两种方式。二、基金分配及使用原则新农合基金分为住院统筹报销基金、门诊统筹报销基金和风险基金三部分。其中, 参合农民个人缴纳的参合资金全部作为其门诊统筹报销基金。住院统筹报销基金用于大病统筹报销, 门诊统筹报销基金用于普通门诊统筹和特殊慢性病非住院定额报销。用于住院报销的基金和用于门诊报销的基金实行分账管理。 2011 年, 在人均 230 元的新农合筹资额度中, 200 元用于大病统筹基金, 30 元用于门诊和慢性病报销基金。三、非单病种住院报销(一)参合患者报销费用计算方法为:(总费用- 起伏线- 不予报销的费用) × 报销比例。(二)县内新农合定点医疗机构的报销规定 1 、县内一级医院(含未评定等级但按照一级医院管理者、执行或者参照执行一级医院收费标准者),起伏线为 1 00 元,报销比例为 85% ; 2 、县内的二级综合医院: 350 元,报销比例均为 70% 。 3 、中医院及其它二级医院(含未评定等级但按照二级医院管理者、执行或者参照执行二级医院收费标准者) 起伏线 300 元,报销比例均为 70% ; (三)县外新农合定点医疗机构的报销规定 1 、汉中市中心医院、三二○一医院起伏线为 1500 元, 报销比例为 45% 。 2 、县境外、市内定点医院(含市内同级别县级及县级以下定点医院)中, 市内一级医院起伏线为 100 元, 报销比例为 85% ;市内二级综合医院起伏线为 450 元、中医院及其他医院起伏线为 400 元,报销比例均为 60% 。 3 、省级定点医疗机构执行起报点制度。三级医院起报点为 5500 元; 二级医院起报点为 4000 元; 未达到起报点的, 不予报销, 报销比例均为 40% 。 0-14 周岁儿童患者及五官科患者按上述起报点的 60% 执行。 4 、市外医疗机构(不含已实行直通车的医院、执行起报点的医院), 一级医院起伏线为 500 元, 二级医院起伏线为 800 元,三级医院起伏线为 1500 元。农合报销时未提供等级证明者,按三级医院起伏线核算,报销比例均为 40% 。 5、参合农民中 80— 89岁、 90— 99岁、 100 岁以上老人住院的达到起伏线或起报点的且符合新农合报销范围的费用分别按 80% 、 90% 、 100% 报销。如果上述报销比例低于新农合管理机构确定的老人就医的医疗机构报销比例的,按照就高不就低的原则办理。 6 、新农合定点医疗机构提供的中药服务,其中药汤剂和针灸项目的报销比例在该医疗机构的基础上提高 10 个百分点。但报销比例不得高于新农合管理机构确定的关于医疗机构的最高报销比例。四、单病种报销 1 、单病种报销按《汉中市新农合单病种定额付费管理标准( 2010 版)》执行, 在新的单病种定额付费管理服务纲要未出台前,各定点医疗机构继续按《汉中市“新农合”单病种定额付费管理服务纲要( 2007 版)》及《市新农合管委会办公室、市卫生局关于进一步加强单病种定额付费管理的意见》(汉合疗办发〔 2010 〕 12 号)的要求执行。 2、同一个部位或系统出现不同的单病种,一次性手术治疗的, 按主要单病种包干限额加次要病种包干限额的 40% , 自付为主要单病种自付加次要病种自付的 40% ,报销为主要单病种补助金额加次要单病种补助金额的 40% 。 3、“单纯性翼状胬肉”患者同时做胬肉切除术+ 角膜干细胞移植术的, 仍按单病种执行, 移植术手术费用由患者自行承担。一次性手术做双侧的按 倍核算。五、用药核算办法 1 、县以下定点医疗机构(乡镇卫生院、村卫生)统一使用由《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录( 2008 版、试行)》、《国家基本药物目录( 基层医疗卫生机构