文档介绍：肝硬化得病例分析报告一般资料姓名:刘文武性别:男年龄:38岁职业:自由职业者籍贯:湖北咸丰民族:土家族入院日期:2014年4月3日记录日期:2014年4月3日婚姻:已婚病史陈述者:患者本人及家属主诉:腹壁静脉迂曲、扩张10余年,进行性加重。现病史:患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张,呈蚯蚓状改变,以脐上出现,脐下未见。稍有腹胀,无腹痛,无乏力、纳差,无呕血、黑便,无畏寒发热,无大便****惯及性状改变。院外未作处理,腹壁静脉扩张,迂曲较前加重,向胸壁进展,部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊,诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗,因患者胆红素高,凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理,院外继续护肝对症治疗,现来我院复查,以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。患者自发病以来,精神尚可,食欲欠佳,睡眠尚可,大便正常,小便正常,体力体重未见明显变化。既往史:平素健康状况一般,有肝炎病史。手术及外伤史:无。输血史:无。过敏史:无。个人史:有吸烟史,有饮酒史,无毒品接触史。婚孕史:已婚,配偶身健。家族史:父母健在,未见遗传性及传染性疾病史。体格检查体温37℃,脉搏76次/分(规则),呼吸20次/分(规则),血压128/70mmHg。肝病面容,皮肤黝黑,巩膜稍黄,脐上腹壁可见迂曲扩张静脉,向上延展至胸壁,部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动,腹平软,无压痛及反跳痛,肝肋缘下未及,脾肋缘下3横指,边界清楚,无压痛,表面光滑,肠鸣音可及,移动性浊音(—),双下肢可见皮肤色素沉着,双下肢不肿。入院前辅助检查:血常规示:血小板230×10∧9/L,肝功能示:AST134u/l,DBIL24、8u/l,TBIL53、6umol/l,r-GT188u/l。乙肝三对半示:HBsAg(-)。心电图未见明显异常。初步诊断:肝硬化,门静脉高压,脾功能亢进,腹壁静脉扩张,腹壁静脉曲张诊断依据:1、男性患者,38岁。2、有肝炎病史,七月前于我科住院,胆红素高,凝血功能异常。3、腹壁静脉迂曲、扩张10余年,进行性加重。4、腹壁静脉扩张,呈蚯蚓状改变,以脐上出现,脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多,并向胸壁扩展。5、血常规示:血小板230×10∧9/L,肝功能示:AST134u/l,DBIL24、8u/l,TBIL53、6umol/l,r-GT188u/l。入院前诊疗经过:患者在院外行护肝治疗,一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重,迂曲静脉扩张到胸壁,迂曲得静脉团增多,遂入我科以求进一步治疗。入院后完善相关辅助检查:血常规示:红细胞4、02×10∧12/L,白细胞5、08×10∧12/L,血红蛋白124g/L,中性粒细胞百分比73、0%,淋巴细胞百分比16、5%,血小板210×10∧9/L,单核细胞百分比8、7%。尿常规示:胆红素2+,潜血1+,蛋白质2+,上皮细胞57、0ul,管型11、80ul。大便常规未见明显异常。凝示血功能:凝血酶原时间19、3秒,血浆凝血酶原比值1、56,PT国际标准化比值1、64,纤维蛋白原含量4、78g/L。生化示:AST135u/l,ALT115u/l,TP53、0g/l,ALB25、4g/l,A/G0、92,TBIL20、1umol/l,DBIL1