文档介绍：呼和浩特市社区卫生服务机构
法人(负责人)登记表
社区卫生服务机构名称:_________________________
法人姓名:_________________________
负责人姓名:_________________________
编号:_________________________
呼和浩特市卫生局
姓名
性别
民族
相
片
出生年月
学历
所学专业
毕业学校
参加工作时间
职称
执业资格
(医、护)
原工作
单位
现就业情况(离退休、失业、
下岗、辞职、在职)
户口所在地
身份证号
执业机构地址
联系电话
参加全科医师(护士)
培训学习情况
参加社区卫生服务培训学习情况
本人在社区卫生服务机构中承担哪项工作
个人简历
年月至年月
在何院校学习(何单位工作)、何专业(何执业类别)
社区
卫生
服务
机构
意见
(盖章)
年月日
区卫
生局
意见
(盖章)
年月日
市卫
生局
意见
(盖章)
年月日
备
注
1、本表必须如实填写。
2、经核查如有与本人填写不符者取消执业资格。