文档介绍：餐饮服务许可证延续
申请书
申请人: (公章)
申请日期: 年月日
黑龙江省食品药品监督管理局制
填报说明
填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规定,未按申报要求申报的,将不予受理
本表须打印填写,申报内容应完整、清楚、不得涂改,空格处以“无”字填写。
单位名称按预先核准通知书或营业执照的全称。
经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。
经营地址:填写(市)名、区名、乡镇名(或街道名)、路名(行政村名)、门牌号(或自然村名)
许可类别,按餐饮服务提供者的业态和规模实施分类管理。分类方式如下:特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆、快餐店、小吃店、饮品店、食堂。
申报材料一式一份,除图纸外的申报质料以A4纸打印并按目录顺序装订成册,逐页加盖单位公章(或骑缝章)。材料准备完成后,用档案袋封装,并在封装之后标注申请事项、单位名称、联系人及联系方式。
原许可证所载内容
单位名称
法人代表
(负责人、业主)
地址
许可证号
有效期限
许可类型
许可证备注内容
单纯火锅、单纯烧烤、凉菜、裱蛋花糕、生食海产品
(请在选项前的内打√)
申请单位有关信息
联系人
联系电话
经营面积
最大供餐人数
员工总数
获健康证明人数
许可事项变更情况
需提供的资料和文件(请在所提供资料前的内打√)
1、《餐饮服务许可证》延续申请表;
2、《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》原件及复印件,营业执照复印件;
3、法人代表(负责人或业主)身份证复印件以及不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条情形的说明;
4、许可事项有无变更的情况说明;
5、申请单位按照《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的自检自查报告;
6、食品安全管理框架图、食品安全管理人