文档介绍：医院医保管理体系存在的问题及对策研究摘要:作为我国社会保障体系中的一个重要组成部分,医疗保险正在逐步的改革和完善过程当中。本文从新时期下医院医保管理体系建设角度出发,针对医院医保管理体系的现状、存在的问题及发展的方向,进行积极有效的研究探讨。关键词:医保;管理;现状1概述医疗保险制度是国家医疗卫生体制〃三项改革〃之一,是通过立法而强制实施的一项社会保障制度,涉及到广大参保群众的切身利益,关系到社会和谐发展和稳定[1]。医疗保险管理涉及到医疗保险经办机构、定点医院及患者三方:患者则是要通过在定点医院就医得到满意的医疗服务,同时充分享受到医疗保险服务。,目前我国主要有四大公共医疗保险:城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助,再加上个人购买的商业医疗保险,共同组成我国的医疗保障体系[2]。,即对医疗服务提供方的付费方式。目前通用的支付结算方式主要有按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按总额预付付费和按人头付费五种[3]。、由后付向预付的发展趋势,其宗旨就是控制医疗费用的过快增长,合理使用医疗保险基金,增强医院和参保人员的费用节约意识。总额预付的支付方式促使医院及其医务人员强化成本管理意识,从管理、服务等各个环节加大成本控制力度,实行单病种医疗费用最高限价,可以提高医疗效率,减少不必要的损耗,最大可能精简医疗资源。、地域性及其他的种种不统一造成医保管理混乱。职工医保、居民医保、新农村合作医疗等各种不同的医保种类由于国家补贴比例不同、患者缴费额度不同、各地的经济发展水平的差异,造成门槛费以及报销比例的不同,这就给医保的结算工作带来许多的不便。,患者仅从医生口头宣讲、患者之间了解、医院医保咨询等方式得到医保信息,而无详细宣传资料等。上述一些因素导致患者对医保政策与知识理解存在偏差、对医保政策知晓率低,理解有误,对各项就医、报销流程不熟悉,在就医服务不能达到患者的期望值时就容易产生不满,这是导致医患关系不和谐的一个重要因素。,医务人员既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的主体,又是直接控制医疗费用的载体,还要负责具体解释、沟通、落实医保政策。、与患者、与医保监督管理部门等多方矛盾,医院在实施相关新技术项目时,不得不采取替代收费、参照其他项目收费、甚至自立项目或自定〃套餐〃收费,导致医保机关核查时按照不合理收费而拒付;相关考核标准缺乏科学性,医院很难达标;各种原因造成的医疗方不合理用药、检查、治疗,医疗文书书写缺陷,物价及医保管理不足等导致的拒付;患方盲目就医、指挥医师、冒名就医等行为导致的拒付。、医院组织制度是否健全直接关系医保政策的落实。因此,医院只有