文档介绍：2015临床类别实践技能考试主讲吴法平**********..病史采集一、现病史(1)根据主诉及相关鉴别问诊:1、病因、诱因2、主要症状的特点3、伴随症状4、全身症状(2)诊疗经过1、是否到医院看过?做过哪些检查?2、服过何种药物?效果如何?二、相关病史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史2、与该病相关的疾病和并发症.☆例1男性,72岁,间断咳嗽、咳痰10年,活动后气短3年,呼吸困难加重1天患者10年前开始多于冬春季咳嗽、咳痰,痰多为白色黏痰。有时可出现发热,咳黄浓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐渐好转。每年持续1月余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”,肺功能检查示“中度阻塞性通气功能阻碍,FEV1改善率6%(120ml)”。口服”茶碱缓释片“症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重,伴左侧胸部不适,无咳嗽、咳痰、咯血,无发热。既往体健,否认高血压,心脏病病史。吸烟30余年,20支/日。子女身体健康,无遗传病家族史。[讲义编号NODE70215700601100000107:针对本讲义提问] 查体:℃,P100次/分,R23次/分,BP135/85mmHg。皮肤未出现出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。口唇略发绀,颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音,右肺叩诊呈清音,左肺呼吸音低,双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/分,率齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查:血常规:Hb135g/L,×109/L,,Plt205×109/L。要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:15分钟。评分标准(总分22分) (4分)一、初步诊断4分 (仅答“自发性气胸”) 2分二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分:未分别列出各自诊断依据,扣1分)6分[讲义编号NODE70215700601100000109:针对本讲义提问] 男性,72岁,间断咳嗽、咳痰10年,活动后气短3年,呼吸困难加重1天二、诊断依据 (1)老年男性,长期大量吸烟史。 1分(2)慢性咳嗽、咳痰、冬春季明显,活动后气短。 1分(3)肺功能示阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阴性 (4)1个月前胸部X线片示双肺下肺纹理增粗紊乱。 (1)突发呼吸困难加重,伴左胸不适。 1分(2)口唇略发绀,左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。.三、鉴别诊断4分 1分四、进一步检查3分 。(答“胸部X线片”) 。 、超声心动图检查。 1分男性,72岁,间断咳嗽、咳痰10年,活动后气短3年,呼吸困难加重1天[讲义编号NODE70215700601100000111:针对本讲义提问] 五、治疗原则5分 、鼻导管吸氧。 ,必要时闭式引流。 。 ,健康教育。 注意:本题若主诉改为72岁,间断咳嗽、咳痰10年,活动后气短3年,加重伴发热3天。,68岁。间断咳嗽、咳痰20年,活动后气促6年,加重2天。患者20年前开始出现咳嗽、咳白色黏痰,晨起明显,量约20~50ml/日,无低热、盗汗、胸闷、咯血等,常因受凉后咳嗽、咳痰发作或加重,冬季多见,每年发作时间累计约2~3个月。6年前开始出现活动后气促。2年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿,经“抗感染及利尿”治疗,症状可缓解。2天前受凉后咳嗽加重,咳黄黏痰,伴发热,℃。休息时也有明显气促,半卧位间断入睡。发病以来精神差,食欲下降,大小便正常,体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史,无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟50年,30支/日。[讲义编号NODE70215700601100000113:针对本讲义提问] 查体:℃,P99次/分,R26次/分,BP130/86mmHg。慢性病容,神志清楚,半卧位,浅表淋巴结未触及。口唇及甲床发绀,颈静脉怒张,桶状胸,双肺叩诊过清音,肺下界位于双肩胛线第10肋间,双肺呼吸音低,双下肺可闻及干、细湿性啰音。心界缩小,心率99次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹不软,无压痛反跳痛,肝肋下3cm,质地中等,脾肋下未触及,无杵状指(趾),双下肢凹陷性水肿。辅助检查:血常规:Hb136