文档介绍：增强法律意识规范病历书写王强生2病历和病历书写的概念病历是医疗部门在临床诊疗过程中,记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷,是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料,也是病人的医疗档案,又是医疗纠纷处理的法律依据。,应真实的反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果。从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据,因此记录必须真实、准确、客观、及时、完整。,通过病历的分析总结,应用循证医学的方法探讨与发现疾病的客观规律,提高医生对疾病的诊断与治疗水平。,直接反映出医院各级人员的工作水平和医疗实际质量。,举证倒置的时代中,病历是法律上最可靠的证据,是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据。:书写者资历医务人员:正式执业资格当地医疗主管部门注册所在医院聘用实习医生、试用期医生须经修改签名注意执业范围和书写内容的一致性,医、护、技不能交叉进修人员:执业资格注册能力认可9基本规则和要求之二:完整性病历记录内容:、诊断、治疗等。每次记录应尽可能详细、具体。病历资料范围:文字、图表、符号、影象、切片等,严禁丢失和缺损。各种表格栏(包括眉栏)内必须认真填写,无内容者划“/”,不得空填。10基本规则和要求之三:原始性客观内容应客观记录:临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等,严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征。不得删划、贴补,出现错字、错句时应用双横线划在错字上,不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹审查、修改应保持原记录清晰可辩。