文档介绍：内一科护理业务查房记录科室:内一科日期时间: 主持人:张伟伟护士长主讲人:张玉兰记录人:黄丽参加人员:全院护士长;主管护士;内一科全体护士床号:抢 1床住院号: 13004740 诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期、扩张性心肌病、肺心病、心衰、心功能Ⅳ级、心律失常(房颤)胆囊炎伴结石内容记录护士长:大家好,今天我们就抢 1 床病人库尔班. 尼亚孜进行一次护理查房,先由责任护士黄丽介绍一下病情: 汇报人:黄丽简要病史,主要护理问题及护理措施各位老师大家下午好,首先由我为大家介绍该患者的病情及所实施的护理措施。抢1 床库尔班尼亚孜,入院诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”目前诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、扩张性心肌病、肺心病、心衰、心功能Ⅳ级、心律失常(房颤)胆囊炎伴结石”,主管医生邵贵军,责任护士黄丽, 询问既往无药物过敏史,患者于 3月 11日 11:40 扶入病区,男性,62岁,维吾尔族,首测体温: ℃,脉搏 100 次/ 分,呼吸 25次/ 分,血压 90/60mmHg, 精神差,神志清,口唇及面色发绀,左髋部有一陈旧发暗区,有咳嗽、咳痰,为少量白色粘痰,轻度胸闷、气喘,偶感心慌,患者入院时精神焦虑,情绪紧张,通过对患者实施心理安慰及相关健康指导,目前患者精神一般,情绪平稳,遵医嘱给予心电监护、血氧饱和度监测,持续低流量吸氧,告知目的及注意事项,表示了解。指导病人采取半坐卧位,保持呼吸道通畅,指导患者翻身扣背,协助排痰, 指导患者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,鼓励病人多饮水,保持大便通畅, 定时给予病人皮肤护理。辅助检查:生化、三大常规正常,痰培养结果提示正常菌群。心电图显示为房颤,胸片正侧位提示:慢性支气管炎伴两下肺感染,心脏 B超结果提示全心增大,左心功能减低,腹部 B超显示胆囊炎伴结石,颈部血管 B超正常。在护理过程中,要注意保持患者呼吸道通畅,鼓励病人咳嗽,促进排痰,密切观察患者体征、尿量和神志,患者皮肤破损危险因素,评估为 23分, 防坠床跌倒为 0分,治疗给予抗炎、平喘、扩冠、止咳、祛痰、活血化瘀对症处理, 5% 葡萄糖注射液+ 硝酸甘油注射液 10mg 以 5ml/h 每日一次微泵泵入,血压在 100/80-100/60 mmHg 波动, 告知目的及注意事项表示了解,患者于 3月13日 11:00 心率为 116 次/分,遵医嘱给予 5% 葡萄糖注射液 20ml+ 西地兰注射液 g 缓慢静推,半小时后心率为 100 次/分,于 11:30 给予速尿注射液 20mg 静推后自解小便 2次,约 500ml, 遵医嘱给予Ⅰ级护理,报病重,给予清淡饮食,患者为 1 级护理,生活部分自理,给予相应的基础护理措施,根据患者病情实施安全措施, 目前患者生命体征平稳,于 3月16 日患者家属要求转上级医院治疗,签字后离开病区。三、护理(诊断,措施,评价) 根据患者病情及治疗方案,现提出以下护理问题及措施: 1、气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关①保持病室内环境安静、舒适,温度 20—22℃,湿度 50—60% 。卧床休息, 协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头 30度,协助身体前倾位, ②监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度,观察病人咳嗽、咳痰情况,痰液的量、