劳动能力鉴定申请表因病.doc

文档介绍：劳动能力鉴定申请表(因病)职工信息栏姓名:性别:一寸近期免冠彩色照片养老保险缴费年限:证件类型居民身份证□其它□身份证件号码:联系电话(手机必填):(手机)固定电话:联系地址:邮编:申请单位信息栏用人单位名称:用人单位联系人:联系电话(手机必填):联系地址:邮编:申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)□非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定□其他申请主体(请在□内打√单项选择)□□:签名:年月日申请单位意见:盖章年月日提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:(职)的书面报告(精神病患者需监护人签字);(精神病患者须提供宁波市康宁医院的门诊医学鉴定书);、检验报告等完整有效的病历材料(门诊病历、出院记录、影像学报告单、化验单等);;。注:申请人只需填写劳动能力鉴定申请表。劳动能力鉴定(结论)表(因病)病情介绍:鉴定依据:根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》专家组意见:_________________________________________________________________。;。鉴定专家签名及意见:______________________________________________。专家1:专家2:专家3:专家4:专家5:年月日劳动能力鉴定委员会结论:经审定,符合:_______________________丧失劳动能力的条件;其它项目_______________________。审核人签名(印章):年月日