文档介绍：《健康评估》课程实验报告实验名称:问诊(健康史的采集)见****学****中心名称:XX学****中心姓名:XXXX学号:XXXXXXX实验日期:XX年XX月XX日指导教师:XXX成绩:。。、接触临床的基本方法。。(一)页眉页眉上要求注明科室名称、病人所处的病室以及所在的床位,病人的住院号。(二)一般情况和健康史一般情况里的项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史称述者及可靠程度等。基本上在病人的门诊病历里都有描述的。如果有些项目不够清楚的话,可以在和病人交谈的过程中询问。健康史部分主要包括主诉、现病史、既往健康史、目前用药史、家庭健康史和系统回顾,女性病人还要加一个成长发育史(女性病人的月经史、结婚年龄和生育史)。既往健康史中要注意问清楚病人以往健康状况如何,患过什么疾病,以及有无住院史、手术史、外伤史以及有无对药物、食品和特殊物质如花粉过敏的现象。男性,55岁,患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,一个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊断为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐步减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热,盗汗,胸闷,乏力又来就诊。1、系统回顾(以MarjoryGordon的功能性健康型态为例)(1)健康感知—健康管理型态不能坚持遵医嘱服药,自行停药,对结核病知识了解不够,未进行复查。(2)营养—代谢型态患者病后进食少,睡眠稍差,体重逐渐下降。(3)排泄形态大小便正常。(4)活动—运动型态活动乏力,午后低热、盗汗。(5)睡眠—休息型态睡眠质量差,入睡时间晚,每晚11点左右入睡,睡眠持续3-4小时,多梦、早醒,睡眠后精神状态不佳。(6)认知—感知型态查体视力、听力、嗅觉、味觉、触觉正常,℃,,94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。能正常阅读和写作,无眩晕感,认知能力良好,自我感觉良好。(7)自我感知—自我概念型态患者对结核病知识了解不够,存在不安心理,担心不能治愈,也担心传染家人,有自卑感,担心被人歧视。(8)角色—关系型态患者出生于农村,生活居住条件一般,偶尔喝少量白酒,吸烟20支/天,吸烟史20年,现已戒烟3年,无其他特殊嗜好。20岁结婚,生育一儿一女,配偶及子女现均体健,父母分别于70岁、73岁自然死亡,哥哥在3年前因高血压病并脑出血死亡,一妹健在。(9)性—生殖型态20岁结婚,生育一儿一女,配偶及子女现均体健,夫妻关系融洽,家庭和睦。(10)应对—应激型态病人近期生活中有无重大改变和危机,是否存在压力极