学生体温检测登记表.doc

文档介绍：附件开学前学生健康及体温监测登记表学校: 年级: 班级: 班姓 名身份证号监护人姓名联系方式家庭详细住址是否为外地返焦人员是/否若是,是否在焦作居家观察7-14天:是/否假期间是否离开过焦作是/否假期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状有/无本人或共同居住人员是否与湖北武汉或我省信阳、周口、驻马店、商丘、南阳等地市人员进行过接触是/否本人或共同居住人员是否与确诊病例有过密切接触或同车接触或同单元楼居住是/否共同居住人员体温是否正常是/否开学前体温监测结果日期体温日期体温月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午学生(签字): 监护人(签字): 注 : 共 同 居 住 人 员 指 除 本 人 外 家 庭 其 他 成 员