文档介绍：神经内科护理查房神经内科护理查房病历摘要病历摘要??患者患者 3 3床床 XXX XXX 男性男性 75 75岁岁??患者被发现右侧肢体无力患者被发现右侧肢体无力 3 3小时于小时于 2011-4-4 18:57 2011-4-4 18:57 在在家属陪同下以脑梗死平车入院家属陪同下以脑梗死平车入院. . ?? T: T: ℃℃ P:82 P:82 次次/ /分分 R:20 R:20 次次/ /分分 Bp:156/86mmHg Bp:156/86mmHg ??患者入院后神志清,双瞳孔等大等圆,左:右患者入院后神志清,双瞳孔等大等圆,左:右=3 =3 : : 3mm 3mm ,不能言语,呼之能睁眼,左侧肢体能自主,不能言语,呼之能睁眼,左侧肢体能自主活动,右侧肢体肌力活动,右侧肢体肌力 0 0级,右侧肢体肌张力低,无级,右侧肢体肌张力低,无头痛、头晕,无视物旋转。头痛、头晕,无视物旋转。病历摘要病历摘要??查头查头 CT CT 时出现呕吐,呕吐物为胃内容物,饮水呛时出现呕吐,呕吐物为胃内容物,饮水呛咳,尿潴留。咳,尿潴留。??既往有高血压病史既往有高血压病史 4 4年。冠心病年。冠心病- -房颤病史。房颤病史。??入院后遵医嘱予以一级护理,鼻饲饮食,吸氧, 入院后遵医嘱予以一级护理,鼻饲饮食,吸氧, 心电、血压、血氧监测,留置导尿, 心电、血压、血氧监测,留置导尿, 深静脉深静脉置管,抗血小板聚集、抗凝、抗炎、祛痰,脱水置管,抗血小板聚集、抗凝、抗炎、祛痰,脱水降颅压、减轻脑水肿,改善脑循环、脑保护等药降颅压、减轻脑水肿,改善脑循环、脑保护等药物治疗,继续完善相关检查、化验。物治疗,继续完善相关检查、化验。病历摘要病历摘要??患者入院后神志清,双瞳孔等大等圆,左: 患者入院后神志清,双瞳孔等大等圆,左: 右右=3 =3 : : 3mm 3mm ,不能言语,呼之能睁眼,左,不能言语,呼之能睁眼,左侧肢体能自主活动,右侧肢体肌力侧肢体能自主活动,右侧肢体肌力 0 0级,右级,右侧肢体肌张力低,鼻饲饮食,留置导尿, 侧肢体肌张力低,鼻饲饮食,留置导尿, 便秘。便秘。??患者已退休,有医保,育三男一女,爱人患者已退休,有医保,育三男一女,爱人及子女均健在,支持系统完善,情绪尚稳及子女均健在,支持系统完善,情绪尚稳定,生活不能自理,不能主动配合治疗。定,生活不能自理,不能主动配合治疗。阳性体征阳性体征??左侧肢体能自主活动左侧肢体能自主活动??右侧肢体肌力右侧肢体肌力 0 0级级??右侧肢体肌张力低右侧肢体肌张力低专科化验专科化验??血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功能、血流变、糖化血红蛋白、肝功能、血能、血流变、糖化血红蛋白、肝功能、血脂均正常。脂均正常。??尿常规潜血尿常规潜血 2+ 2+ ,尿糖,尿糖 1+ 1+ ,尿蛋白,尿蛋白 1+ 1+ 。。专科检查专科检查??心电图:心律失常心电图:心律失常- -房颤,不完全右束房颤,不完全右束支传导阻滞。支传导阻滞。治疗原则治疗原则??抗凝、抗血小板聚集、减轻水肿、抗炎、抗凝、抗血小板聚集、减轻水肿、抗炎、祛痰、脱水降颅压、改善脑循环、脑保护祛痰、脱水降颅压、改善脑循环、脑保护等药物治疗。等药物治疗。??患者高龄、发病时间不明确,有房颤病史, 患者高龄、发病时间不明确,有房颤病史, 不符合溶栓指征。不符合溶栓指征。专项检查专项检查头核磁:左侧头核磁:左侧额叶、颞叶及额叶、颞叶及基底节区大面基底节区大面积脑梗死积脑梗死相关用药相关用药??口服用药:抗血小板聚集(波立维口服用药:抗血小板聚集(波立维) )、降血、降血脂(普伐他汀)、降压(波依定、开搏通、脂(普伐他汀)、降压(波依定、开搏通、厄贝沙坦)。厄贝沙坦)。??输液用药:改善脑循环(疏血通)、脑保输液用药:改善脑循环(疏血通)、脑保护(依达拉奉)、脱水降颅压减轻脑水肿护(依达拉奉)、脱水降颅压减轻脑水肿(布瑞得、甘露醇)、祛痰(沐舒坦)、(布瑞得、甘露醇)、祛痰(沐舒坦)、抗炎(邦达)、控制血压(爱倍)、抗凝抗炎(邦达)、控制血压(爱倍)、抗凝(低分子肝素钙)。(低分子肝素钙)。