门诊病历书写规范.ppt

文档介绍：门诊病历、门诊处方、:门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。.主诉主要症状或体征+、性质、持续的时间、缓解的方法;伴发症状;诊治过程和疗效;.(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等)、次要诊断排列未明确诊断,(包括必要的辅助检查等);处理过程、处理效果;药物治疗(药名、剂型、剂量、用法);处理后注意事项等;.签名全名;字体清楚,易辨认;.门诊病历格式2000-11-17***科初诊 ***************(主诉内容,顶格书写)*********************(现病史内容第一行空两格书写)*******************************(第二行起顶格书写)既往史:*********************(既往史内容顺序书写)检查:*****************************(顺序书写)********************************(第二行起顶格书写)******************(辅助检查一内容,顶格书写)*******************(辅助检查二内容,顶格书写)诊断:1、******2、******处理:1、*************************(顺序书写)*****************************(第二行起顶格书写)2、*************************(顺序书写)****************************(第二行起顶格书写)****(签名,在右下方书写).