文档介绍：郑州xx医药连锁有限公司xx路大药房申请变更行政许可申请书申请单位名称:郑州xx有限公司xx路大药房法定代表人姓名:葛xx住址:郑州市电话:130xxxxxxxx申请人姓名:葛xx身份证号码:411xxxxxxxxxxxx所在单位:郑州xx医药连锁有限公司委托代理人姓名:身份证号码:住址:电话:邮编:行政许可申请事项:申请变更经营地址申请事实和理由:由于xx医药连锁有限公司xx路大药房原地址拆迁,需要变更地址现恳请贵局批准。附:行政许可申请材料清单行政许可申请人:委托代理人:(印章)年月日行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注1行政许可申请书、行政许可申请材料清单;2企业的变更申请3药品经营许可证变更申请表4企业董事会决议或有关部门批件5仓库方位图及周边环境情况说明,拟选用设备、仓储设施等情况、仓库场所房产证明和租赁协议及当地房管部门出具的《房屋租赁证》复印件6企业对拟变更人员无《药品管理法》第16条规定情形的自我说明8食品药品监督管理部门对拟任人员无《药品管理法》第16条规定情形的考核证明材料9企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件;GSP证书复印件;企业《营业执照》复印件;(复印件加公章)10企业所提供材料真实性的自我保证声明,并作出如有虚假自我承担相关法律责任的承诺;11省局行政审批系统网上录入信息(按省局网站行政审批系统客户端程序要求制作)。1213行政许可申请人申请人:(印章)法定代表人(或委托代理人):年月日行政许可机关受理承办人:年月日关于郑州xx医药连锁有限公司xx路大药房变更申请郑州市食品药品监督管理局:我公司下属门店因为原注册地址有变动,特申请对我公司下属门店郑州xx医药连锁有限公司xx路大药房的原注册地址进行变更由郑州市xx区xxx小区x号楼x号商铺变更为郑州市xx区xx路x号院xx家园x号楼x层x号。恳请贵局批准。郑州xx医药连锁有限公司年月日药品经营许可证变更申请表填表单位:郑州xx医药连锁有限公司xx路大药房 (盖章)填表日期:年月日填表说明一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印,字迹工整、清晰;二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容;三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项(不变更的不填);四、变更所附材料名称分别按照要求填写,缺一不可;五、本表一式三份(所附材料一份)。申请批准后,退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份,省食品药品监督管理局留存一份;六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。企业名称郑州xx医药连锁有限公司xx路大药房许可证编号豫CBxxxxxx经济性质有限公司法定代表人葛xx企业负责人候xx质量负责人李xx隶属单位经营地址郑州市xx区xxx号楼x号商铺仓库地址经营范围处方药、非处方药:中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(除疫苗)联系人葛景芝联系电话固定电话移动电话130xxxxxx申请变更内容1、企业名称变更为:2、法定代表人变更为:3、企业负责人变更为:4、质量负责人变更为:√65、经营地址变更为:郑州市惠济区8号院金杯花园1号楼1层2号6、仓库地址:变更为:增加减少仓库7、经营范围:增加注销8、经济性质变更为:9、隶属单位变更为:注销10、其他:变更所附材料名称:核定变更事项:地址:由郑州市xx区xxxxxx号楼x号商铺更为郑州市xx区x号院xx花园x号楼x层x号(盖章)年月日经办人处室负责人年月日年月日市局审批意见:(盖章)年月日郑州xxx医药连锁有限公司文件xx连锁[201x]第xx号地址变更决议公司各部门、门店:经董事会研究,董事会长同意做出以下决议:免去xxx郑州xx医药连锁有限公司xx路大药房企业负责人免去xx郑州xx医药连锁有限公司xx路大药房质量负责人任命xx为xxx医药连锁有限公司xx大药房企业负责人、质量负责人郑州市xx医药连锁有限公司201x年x月xx日个人简历姓名张三性别男照片民族汉出生年月1975籍贯河南文化程度技术职称从事药品经营时间3身份证号码41xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx联系电话拟从事工作岗位企业负责人兼质量负责人现住址主要学****及工作简历起止年月工作学****单位职务(级别)