文档介绍：乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称申请单位(盖章)所在省(区、市)。,“申请单位全称”、“法定代表人(主要负责人)”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写,“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。5.“经营性质”分为非营利性、营利性。,“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。7.“组织机构代码(或统一社会信用代码)”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。,“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据。,“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况,若无,则填写“无”。10.“申请配置设备名称”填写申请配置设备的中文和英文名称,“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途,“资金来源”填写财政资金和自筹资金数额等。11.“可行性研究”论述申请配置设备的必要性和依据、申请配置设备的技术发展前景、技术先进性、产品可靠性、质量安全性、在临床和科研工作中的作用、项目投资分析、申请配置设备需要的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设、申请配置设备预期使用情况、社会效益和经济效益分析等。可另附页。12.“申请单位功能定位”按照申请单位所承担的医疗、科研、教学等任务实际情况填写,一般分为:一是提供所在区域内常见病、多发病诊疗,体检等基本医疗服务;二是提供区域内急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务,人才培养;三是区域医疗中心,提供跨省域疑难危重症诊疗和专科医疗服务,承担人才培养、医学科研等任务和技术支撑,带动区域医疗服务发展和整体水平提升;四是区域医学中心,承担区域疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究、相关疾病诊疗标准制定、相关专业技术研发等;五是社会办医疗机构等。13.“申请单位临床使用需求”主要包括:一是满足常见病、多发病诊疗服务需求或主要用于常规体检;二是满足急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务的特殊需求;三是满足省部级科研及医学人才培养需求;四是满足国家重大科研及高层次医学人才培养、高水平基础医学研究、相关专业技术研发等需求。14.“设备所需技术条件”主要包括申请设备相关的科室设置、工作基础、质控体系、应急救治能力、相关的国家级和省部级重点学科、重点专科、科研课题和成果等情况,具体参照相应设备的配置标准填写。15.“设备所需配套设施”主要包括申请设备所需的相关场地、基础设施、防护设施、设备安装条件等情况,具体参照相应设备的配置标准填写。16.“专业技术人员资质、能