文档介绍：参考医学临床试验申请表(申办者)申请日期:年月日机构受理号(由GCP办公室填写):项目名称类别(请在□内划X)□药物临床试验(□中药□化学药□生物制品□其他注册分类:临床试验分期:口且期□医疗器械临床试验,注册分类:□诊断试剂临床试验试剂种类:□二类□三类 □其他—试验分类:□新研制体外诊断试剂 □已有同品种批准上市产品□变更申请 □进口注册产品□山期□其他申办单位□研究者发起的临床试验,资助情况:□其他批件号临床研究预期起止时间参加试验的中心数组长单位组长单位主要研究者本机构研究科室本机构主要研究者备案资料目录(请在口内划X):□2•临床试验申请表(申办者)□□4•申办单位委托本机构开展临床试验的委托书□5•若药物临床试验批件的申请人与委托本机构的申办单位不一致时,提供转让合同等相关证明文件□(企业法人营业执照、组织机构代码证等)□□8•药品生产GMP证书□□□(附身份证复印件和GCP培训证书复印件)□□ (版本号/日期)□(版本号/日期)□ (版本号/日期)□ (版本号/日期)□ (版本号/日期)□□(若本中心为参加单位)□□□□(如需要)□(注明)□本研究的总病例数本机构拟承担病例数参考医学主要研究内容监查员: 联系电话: 传真:填表人签名(签字盖章有效): 日期:以下由GCP办公室填写GCP办公室秘书审核资料签署意见签名日期GCP办公室主任签署意见签名日期机构副主任签署意见签名日期机构主任签署意见签名日期备注:表格填写不得空项,共2页,双面打印,填表人签名签日期,加盖申办者公章后,交至 GCP办公室。参考医学(注:表格素材和资料部分来自网络,供参考。只是收取少量整理收集费用,请预览后才下载,期待你的好评与关注)