文档介绍：应县和谐医院医保科管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度(一),由副院长郭有功任组长,不定期召开会议,研究医保工作。2、设立医院医保办公室,并配备徐永胜、赵振丽、冯秀清任专职人员,具体负责本院医疗保险工作。、市、县职工干部、城镇居民、农村合作医疗有关医保的政策、规定。、管理措施的执行情况。、措施的人和事,并有相关记录。6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱),保证医疗保险各项工作的正常开展。(二),不推诿病人,接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时,应扣留医疗保险证,及时报告医院医保科,医院医保科及时上报县医保中心。2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费”的原则。。,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情需要。。(三),按医院药品采购供应制度采购药品。2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。,不得串换药品。(四)、IC卡,把好挂号、收费关,按照医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑。,并按医保规定提供相关资料。。,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。,做到及时处理,并有相关处理记录。,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做到耐心接待,认真解释,不推诿。(五),窗口工作人员及时通知医保科,由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持卡人到医保中心查询。,窗口工作人员及时通知医保科,由医保科来查对,确保结算正确,如在查对过程中发现问题,及时和医保中心沟通、协调。,定期检查服务器,确保医保系统的正常运行。二、医院医保工作制度及管理措施(一)、、城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。,认真遵守与上级医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定,严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。,保证网络安全通畅。(每月)报送各项医疗保险费用执行情况报表。、业务学****全面掌握医保、医疗政策、制度,做好医保院内管理工作。,考试合格率保证在90%以上。(二)、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡,不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。4、应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、***、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗,应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员或其家属同意签订同意书的,由此造成的损失和纠纷由当事人负责。6、医保目录内的同类药品有若干选择时,在质量标准相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。7、按时向医疗保险机构上传结算数据,及时结回医保基金应支付的医疗费用,做到申报及时、、保证医保网络系统运行正常,数据安全。(三)基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施(1)对前来就医的患者,接诊医生要询问是否是医保病人,如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人,如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方,所发生的医疗费用由开方医生承担。