文档介绍：1 心血管疾病诊疗常规第一章慢性心力衰竭【概述】慢性心力衰竭( Chronic h eart failure )是各种心血管疾病终末阶段的临床表现,是指在静脉回流正常的情况下,由于心肌收缩或(和)舒张功能障碍,使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合症。临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效,将心功能分为四级,即纽约心脏病协会( NYHA )心功能分级: Ⅰ级:只有重体力劳动时出现心力衰竭衰竭症状。Ⅱ级:日常活动出现心力衰竭症状。Ⅲ级:低于日常活动出现心力衰竭症状。Ⅳ级:休息时出现心力衰竭症状。【临床特点】一、左心衰竭以肺淤血及心排量降低为主要表现。(一)症状: 1 、程度不同的呼吸困难:劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,心源性哮喘。 2、咳嗽、咳痰、咯血。 3、乏力、疲倦、头昏、心慌。 4、少尿及肾功能损害症状。(二)体征: ,可伴有胸腔积液。 2 ,除基础心脏病的固有体征外,一般均有心脏扩大,肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。二、右心衰竭以体循环淤血表现为主(一)症状: :腹胀,食欲不振,恶心、呕吐等。 。(二)体征: ,肝脏肿大伴压痛,肝颈反流征阳性,晚期可出现黄胆,肝功能损害,心源性肝硬化。 ,双下肢、腰骶部水肿、胸腔和腹腔积液。 。三、全心衰竭是指左、右心力衰竭同时存在的心力衰竭, 临床特点既有左心衰竭的表现,也有右心衰竭的表现。【辅助检查】一、生化检查: 血气分析、血常规、电解质、肝肾功能、血糖、心肌损害标记物( TNI 或 TNT 、 CKMB )、心衰生物标志物( BNP 或 NT-proBNP )、 D-二聚体二、 X 线检查: (一)心影增大,以左心房、左心室增大为主。(二)肺淤血、间质性肺水肿,上、下腔静脉影增宽,以及胸腔积液等表现。三、超声多普勒心动图: 3 (一)左室射血分数( LVEF )降低, ≤ 40% 。(二)可见左心房、左心室扩大或者全心扩大。四、心电图:描记 18导心电图可出现各种心律失常, ST–T 改变等。【诊断】一、有基础心脏病的病史、症状和体征。二、有不同程度的呼吸困难,乏力和水肿。三、 X线检查心脏增大、肺淤血征象。四、心脏超声心脏扩大, EF≤ 40% 。【治疗原则】一、一般治疗: (一)治疗基础心脏病,重症监护(持续心电、血压、血氧饱和度监测),吸氧(必要时用无创呼吸机)。(二)去除诱因: ①常见诱因为感染,特别是呼吸道感染, 应积极选用适当的抗菌素治疗。②纠正心律失常。③纠正贫血、电解质紊乱,注意有否肺梗死等。(三)体力和精神休息。(四)改善生活方式,降低新的心脏损害的危险性,如戒烟、戒酒,控制高血压、高血脂、糖尿病。低脂、低盐饮食,重度心衰应限制入水量。二、药物治疗: (一)利尿剂治疗 4 :所有心衰竭患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂。 NYHA 心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂一般应与 ACE 抑制剂和β‐受体阻滞剂联合应用。 : 小剂量开始,呋塞米每日 20毫克,氢氯噻嗪每日 25毫克, 并逐渐加量直至尿量增加。氢氯噻嗪每日 100 毫克,已达最大效应,呋塞米剂量不受限制。病情稳定后小剂量维持,一般无限期使用。 : (1 )电解质紊乱低钾低镁易诱发心律失常。可及时补充钾、镁盐,合用 ACEI 、螺内酯。(2 )神经内分泌激活利尿剂应用可以使其激活,故应与 ACEI 和β受体阻滞剂联合应用。(3 )低血压、氮质血症过量使用利尿剂可使血压下降, 损害肾功能,应减少利尿剂剂量。(4 )出现利尿剂拮抗现象时,可用以下方法: ①静脉给予利尿剂,如呋塞米持续静滴( 1~5 毫克/ 每小时)。②两种和两种以上利尿剂联合应用。③应用增加肾血流的药物,如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺( 2~5μ g/Kg/min ) (二) ACE 抑制剂 5 (1)所有左心室收缩不全患者,除非有禁忌证或不能耐受, 均必须应用 ACE 抑制剂,包括无症状性心力衰竭。(2)适用于心衰(轻、中、重度) 患者的长期治疗。① ACE I 治疗早期可能出现一些不良反应,但不会影响长期应用。②症状改善往往出现于治疗后数周至数月。 (1)对 ACIE 过敏者(2)孕妇(3)显著的低血压(收缩压<80mmHg ) (4)肾功能明显减退(血肌酐水平> μ mol/L ) (5)血钾增高( > ) (6)双侧肾动脉狭窄 (1 )起始剂量起始剂量从小剂量开始,例如卡托普利 ,每天两次;培哚普利 2mg ,一日一次。(见表 1) (2)递增