文档介绍：[ 专业资源] 2013 中国心衰指南的更新思路与要点本贴收到 1朵鲜花一、诊断和检查 1. 积极推荐应用心衰生物学标志物 BNP/NT-proBNP 推荐B 型利钠肽/N末端B 型利钠肽前体( BNP/NT-proBNP ) 用于慢性心衰(Ⅱa,C), 将血浆利钠肽( BNP 、 NT-proBNP 、 MR-proBNP )与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、 X 线胸片一起列为心衰常规检查。对心衰诊断尚未确定的可疑患者,可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难;血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低,但可用于排除心衰诊断( BNP < 100 pg/m l 不支持诊断)。积极推荐 BNP/NT-proBN P 用于急性心衰评估。 NT-proBNP < 300 pg/m l和 BNP < 100 pg/m l 为排除急性心衰切点; BNP/NT-proBNP 对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值; 推荐利钠肽指导治疗( 急性心衰患者与基线相比, 治疗后 BNP/NT-proBNP 下降≥ 30% 表明治疗奏效)。 2. 舒张性心衰的诊断标准主要临床表现: ①典型心衰症状和体征, ②左室射血分数( LVEF ) 正常或轻度下降(≥ 45% ) 且左心腔( 尤其左室) 大小正常,③相关结构性心脏病存在( 如左房增大或左室肥厚)和(或) 舒张功能障碍的证据,④超声心动图检查无心瓣膜疾病并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性(浸润性)心肌病等。其他需考虑因素:①符合本病的流行病学特点, 如老年、病因为高血压或有高血压史、女性, 部分患者伴糖尿病、房颤、肥胖或代谢综合征等; ② BNP/NT-proBNP 测定值轻至中度升高或至少在“灰色区域”。二、药物和非药物治疗 1. 对治疗药物的推荐有增有改较原指南增加一类新药,即单纯降低心率的伊伐布雷定。排序方式是首先列出可改善心衰预后的药(第1~5种), 继以可改善心衰症状且可长期应用的药,包括利尿剂(图 1 )。 2. 扩大醛固***拮抗剂应用范围适用人群从纽约心功能分级( NYHA )Ⅲ~Ⅳ级扩大至Ⅱ级, 推荐等级为Ⅰa、A 级证据。对应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI )、β受体阻滞剂后疗效仍不满意的患者,推荐优先考虑加用醛固***拮抗剂。 3. 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标伊伐布雷定新适应证: ①已应用β受体阻滞剂、 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂( ARB )、醛固***受体拮抗剂,仍心率≥ 70 次/ 分,应该考虑使用伊伐布雷定(Ⅱa,B);②心率≥ 70 次/分、不耐受β受体阻滞剂者, 可考虑使用伊伐布雷定( Ⅱb,C )。 4. 明确提出可能有害而不予推荐的药物因可能有害而明确不予推荐的药物( 或组合) 包括噻唑烷类降糖药、大多数钙拮抗剂(氨***地平和非洛地平除外)、非类固醇类抗炎药和环氧合酶( COX ) -2 抑制剂以及在 ACEI 和醛固***拮抗剂合用基础上加 ARB 的三药联合。因缺乏获益证据而不做推荐的药物包括能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀、中药、鱼油等。 5. 非药物治疗适应证: 既扩大又加以严格限制 CRT 适应证扩展至适用于 NYHA Ⅱ级患者。对药物治疗和 QRS 波宽度作较严格限制:窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗至少 3~6 月;预期生存期> 1 年;如