文档介绍：编号:类别:上岗前()在岗期间()离岗时()应急照射()事故照射()放射工作人员职业健康检查表姓名:工作单位:单位电话:体检单位:检查日期:中华人民共和国卫生部印制填表说明一、《放射工作人员职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离岗时及应急照射职业健康检查。二、请详细填写第1页至第4页,用人单位核实后在封面加盖公章。三、按照《GBZ235-2011放射工作人员职业健康监护技术规范》要求确定体检项目,必检项目不得缺项,如有特殊情况请提前告知。四、《放射工作人员职业健康检查表》每次体检一人一本。单位地址: 邮政编码:□□□□□□联系人:电话:(个人基本资料)姓名: 性别: 出生日期:年月日出生地:民族:职务/职称:居民身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址:邮政编码:□□□□□□个人联系电话:文化程度:01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类:照射源职业分类及其代号1核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G2医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E其它2F3工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3F其它3G4天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F5其它教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D非放射工作职业史起止年月工作单位部门工种有害因素种类、名称防护措施放射工作职业史项目年月~年月年月~年月年月~年月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量过量照射史备注既往患病史(包括职业病史)编号疾病名称诊断日期诊断单位治疗经过转归月经史经期(天)周期(天)初潮(岁)末次月经或停经年龄:婚姻史结婚日期:年月日配偶接触放射线情况:配偶职业及健康状况:生育史孕次:,活产:次,早产:次,死产:次,自然流产:次,畸胎:次,多胎:次,异位妊娠:次,不孕不育原因:现有男孩人,出生日期:年月;女孩人,出生日期:年月子女健康情况:个人生活史(长期生活地区,饮食****惯,有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等)不吸烟偶尔吸烟经常吸烟,支/天,共年,戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒,共年家族史(家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病,神经精神性疾病,肿瘤,结核病等)其它自觉症状症状程度出现时间(症状程度:偶有以“±”,较轻以“+”,中等以“++”,明显以“+++”表示。)体格检查项目检查结果项目检查结果内科发育正力型、无力型、超力型皮肤及其附属器脱发、脱毛(部位)营养良好、中等、差出血紫癜(部位)身高cm皮疹(部位)体重kg干燥(部位)血压(坐位)mmHg脱屑(部位)淋巴结皲裂(部位)色素沉着(部位)色素减退(部位)过度角化(部位)甲状腺多汗(部位)疣状物(部位)皮肤萎缩(部位)溃疡(部位)肺脏指甲其它心脏心率次/分医师签字:耳鼻喉科*听力心律嗅觉其它心音