文档介绍：山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称: 申请技术: 申请日期: 山东省卫生和计划生育委员会2014年7月填写说明一、 申请书中各项内容,必须实事求是填写,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。二、 本申请书一式6份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料:㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件(需复印全部内容);㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明(包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》、最高学历证书、及相关培训证书)的复印件;㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告;㈣本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况);㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施;(六)开展本技术项目的风险评估与应急预案。一、医疗机构基本情况名 称性 质口综合性医院□专科医院 其它: 所有制性质口全民所有制□股份制口民营医院等级单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话医疗机构医务科联系人手机号办公电话电子邮箱传 真该技术项目负责人手机号办公电话电子邮箱传 真总占地面积 平方米床位数张 人员 人应疗目记况相诊科登情应室置况相科设情二、、学位职务、 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长医师资格证书编 号手机号办公电话医师执业证书编 号电子邮箱何时何地开始从事本技术项目的专业工作本技术项目专业培训(进修)情况a) 时间:b) 地点:c) 指导医师:d) 操作例数:e) 参与例数:f) 其他需说明情况:专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):主要工作人员简况A姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长医师资格证书编 号手机号办公电话医师执业证书编 号电子邮箱何时何地开始从事本技术项目的专业工作本技术项目专业培训(进修)情况a) 时间:b) 地点:c) 指导医师:d) 操作例数:e) 参与例数:f) 其他需说明情况:专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):主要工作人员简况B姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长医师资格证书编 号手机号办公电话医师执业证书编 (进修)情况g) 时间:h) 地点:i) 指导医师:j) 操作例数:k) 参与例数:l) 其他需说明情况:专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):主要工作人员简况C姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长医师资格证书编 号手机号办公电话医师执业证书编 (进修)情况m) 时间:n) 地点:O) 指导医师:P) 操作例数:q) 参与例数:r) 其他需说明情况:(含临床实践、教学和主要科研情况):三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础独立病区 个独立病床 张其它场所情况(包括专用实验室等)场①名称 ; —平方米。所②名称 ; —平方米。情③名称 ; —平方米。况④名称 ; —平方米。总面积 平方米设备情况名称型号及产地台数必备设备应有设备相关核准登记的诊疗项目技术开展情况技术名称该技术开展时间工作量(例/年)手术成功率(%)备注(存活情况)U1I、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关设备