文档介绍：护理不良事件改进策略 及管理何为护理不良事件医疗护理过程中的任何错误,无论是否造成伤害。不良事件分类:不可预防的正确的医疗护理造成的不可预防的伤害可预防的未被阻止的差错或设备故障造成的伤害。护理不良类型高危药物外渗输血错误住院病人发生压疮发生医源性皮肤损伤失禁病人发生皮肤损伤使用药物错误输血反应输液反应护理不良事件类型使用药物错误发生跌倒医疗材料故障仪器故障发生住院病人走失发生误吸/误食/窒息发生运送意外事件导管脱出/拔出发生深静脉血栓坠床***猝死咽入异物识别患者错误暴力行为火灾蓄意破坏护理不良事件类型护理不良事件分类Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件患者跌倒或坠床伤害程度分级依据美国《病人安全事故的严重程度级别》患者安全性事件的分级(nationalpatientsafetyagency,NPSA):一级(无):没有伤害;二级(轻度):任何需要额外的观察或监护治疗的患者安全性事件,以及导致轻度损害,如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等;三级(中度):、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿;四级(严重):任何出现持久性伤害的患者安全事件,如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停;五级(死亡):任何直接导致患者死亡的安全性事件。使用标准的分级表,力求数据准确,对4、5级事件零容忍CHA《患者十大安全目标》目标一严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二提高用药安全。目标三严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱。目标四严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。目标五严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求。目标六建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七防范与减少患者跌倒事件发生。目标八防范与减少患者压疮发生。目标九主动报告医疗安全(不良)事件目标十鼓励患者参与医疗安全不良事件发生相关因素与设备、设施有关因素仪器不熟悉,使用不当抢救仪器未处于备用状态配件不齐电源、电线使用不当未能掌握仪器应急处理护理不当体位安置不当导致压疮发生(管线放置)约束带过紧或衬垫不当造成皮肤受损热敷导致烫伤液体外漏使组织坏死