文档介绍：河南省病历书写基本规范实施细则第一章  病历的定义与基本要求第二章  门(急)诊病历书写内容及要求第三章  住院病历书写内容及要求第四章  病程记录第五章  特殊记录第六章  知情同意书第七章  医嘱书写要求第八章  辅助检查报告单第九章  护理文书与病案首页第十章 打印病历第十一章  病案排序2第一章  病历的定义与基本要求第一节   病历的定义与类型何谓病历(即病历的定义)?第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。3第二条病历的类型(一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。4第二节   病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。5第六条病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。问题:是否可以理解为在错字上划线后,将正确的字写在其后面或上方,该处不用再签名及注明日期?我们非常赞同此简捷的规定。答复:正确。7第九条 上级医务人员须审查、修改 下级医务人员书写的病历(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。(二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。8大家学****辛苦了,还是要坚持继续保持安静9问题:是否应该理解为住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字?主治医师书写的病历、副主任医师书写的病历是否需要副主任医师、主任医师修改?答复:住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字;主治及主治以上职称医师书写的病历通常不需副主任医师、主任医师修改。有特殊规定的医院按相关规定执行。问题:“审阅完成”指的是不是不需要在修改处再签名和时间,只需在下级医师签名的相应地方签名职称和时间?答复:正确。问题:修改多处后,名字职称签在哪个位置?答复:签在下级医生的签字之前,或下方(比如入院记录)。10