文档介绍：急性心肌梗死及PCI术护理查房
病史汇报
患者何娣,女,41岁,因“发作性胸痛五天”,于2013年12月17日拟“冠心病”收治入院,入院时神志清楚,予入院宣教。患者诉胸痛,遵医嘱予氧气吸入3升每分,予心电监护,示“窦性心律”。
入院查体:T:℃,P:171次每分,呼吸18次每分,血压180/100mmHg
既往史:患者无药物过敏史,否认高血压,糖尿病,高血脂
病史,否认肝炎结核等传染病史,否认外伤及输血史,预防接种史随社会。
专科检查:心电图示V1-:,肌钙蛋白T定:,谷草转氨酶:,磷酸肌酸激酶377U/L,肌酸激酶同工酶:,胸部CT提示右肺少许感染。
入院诊断:冠心病,急性前壁心肌梗死,KILLIPⅡ级,高血压病3级(极高危),肺部感染。
诊疗经过
2013-12-17 11:30患者因“发作性胸痛五天”收治入院,入室时神志清楚,胸痛不适,遵医嘱予心电监护示“窦性心律”,吸氧3L/MIN,***甘油以10UG/MIN静脉泵入,予完善相关检查,,遵医嘱予口服补钾,心肌酶偏高,心电图提示急性前壁心肌梗死,遵医嘱予扩冠,抗凝,利尿,消炎,营养心肌等对症治疗。
2013-12-17 18:56患者仍诉胸部疼痛,遵医嘱予奥西康静脉注射,拟行急诊CAG,遵医嘱完善术前准备。
2013-12-17 22:00患者行急诊PCI术后返回病房,术中予前降支置入支架一枚。遵医嘱予心电监护,吸氧,***甘油及欣维宁静脉泵入。
2013-12-18 05:00 患者欣维宁已泵完,遵医嘱予停用。
2013-12-18 07:30 ,遵医嘱予患者口服补钾后患者呕吐两次,遵医嘱予奥一麦静脉注射,后遵医嘱予患者静脉补钾。
2013-12-19 15:00 患者呕吐一次,遵医嘱予奥一麦静脉注射。
2013-12-19 17:00遵医嘱予停用***甘油静脉泵入。
2013-12-20 17:00 遵医嘱予停用心电监护。
2013-12-26患者出院。
护理诊断
疼痛-与心肌缺血坏死有关
恐惧:与剧烈疼痛造成的濒死感有关
电解质紊乱:与患者呕吐有关
活动无耐力-与疼痛不适,心功能下降有关
便秘-与长期卧床和排便****惯改变有关
知识缺乏:缺乏有关冠心病,高血压的知识
潜在并发症:出血-与使用抗凝药物及手术有关
2013-12-17
疼痛:与心肌缺血坏死有关
目标:患者胸痛24小时内减轻
措施:1 嘱病人绝对卧床休息,协助生活护理,满足病人的需要。
2 持续吸氧3L/min,并遵医嘱与止痛,扩冠,抗凝等对症处理。
3 持续心电监护,观察有无心律失常,病人面色,心率呼吸,血压,密切观察心电图的变化。
4 观察病人疼痛的部位,性质,持续时间,伴随症状等,注意用药后的反应,询问病人疼痛是否减轻。
5 于心理护理,指导病人放松技术:深呼吸,全身肌肉放松。
2013-12-18
评价:患者诉疼痛较前明显减轻。
2012-12-17 恐惧:与剧烈疼痛造成的濒死感有关
目标:患者3日内情绪趋向稳定。
措施:,避免诱因减少疼痛
发作,同时指导患者熟悉病房环境,消除
陌生感,减少焦虑心理。 ,减少探视,避免不良
刺激,保证睡眠。
神支持,帮助树立战胜疾病的信心。 2013-12-20 评价:患者情绪稳定,精神面貌好。
2013-12-17
电解质紊乱:与患者呕吐有关
目标:患者一周内电解质紊乱得到及时纠正
措施:1、严密观察患者的病情变化,观察有无乏力、
腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现
2、饮食指导:指导其进食含有钠钾多的易消化
食物,如面食,菠菜、香蕉等
3、使用利尿剂时应注意药物不良反应的观察,
并定时监测电解质,遵医嘱补充电解质,维持电解质平衡,
2012-12-22
评价:
2013-12-17
活动无耐力:与心肌缺氧,心功能下降有关
目标:患者在住院期间活动耐力逐渐增强
措施: 1 急性期病人绝对卧床休息,减少家属探视,以减少感染,协助病人进食,床上排便等。
2 根据病情遵医嘱可以进行循序渐进的方式活动,以活动后病人不觉得劳累为宜。
3 协助生活护理,满足各项生活需要。
4 做好心理护理,解除病人的焦虑,使病人更好的配合治疗。
2013-12-21
评价:患者可下床活动,部分生活可自理
2013-12-19
便秘:与进食少及长期卧床和排便****惯改变有关
目标:患者三日内便秘缓解
措施:,解