文档介绍：医疗机构校验申请书申请单位(章) 法定代表人(章) (主要负责人) (医疗机构代码) 申请日期年月日填表说明 1 、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发( 1991 )第6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法( 暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3 、表 2 隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4 、表 2-2 所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5 、表 2 服务对象:填写要求同 4。 6 、表 2 法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7 、表 3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8 、表 3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组) ,指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样 9、表3 只开展专科病诊疗的机构, 应填报专科病诊疗所属的科目, 并在备注栏注明专科病名称, 如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10 、表 4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11 、表 4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 12 、表 4 康复人员指从事运动治疗、人业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13 、表 5 普通设备按医疗设备基本标准中的医疗设备标准逐项目填写。 14 、表 5-6 出院者平均住院日计算公式。出院者占用总床日数出院人数 15 、表 5 -6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 16 、表 5 -6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等住院费用。 17 、表 5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 住院者平均住院日表1医疗机构简况医疗机构名称: 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1 )全民(2 )集体(3 )私人(4 )中外合资合作(5 )其他(3) 隶属关系(1 )中央属(2 )省、自治区、直辖市属(3 )直辖市区、省辖区、地区(盟)属(4 )省辖市区、地辖市区、地辖市属( 5 )县(旗)属(6 )街道办事处属(7 )乡(镇)属(8 )村属(9 )其他(5) 主管单位名称:长垣县卫生局服务对象(1 )社会(2 )内部(3 )境外人员(4 )社会+境外人员(1) 医疗机构地址: 电话: 传真: 邮政编码: 453400 法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月年月出生年月年月职务: 职称职务:无职称最高学历: 最高学历占地面积 m 2 建筑面积 m 2 建筑面积中业务用房面积 m 2 资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数: 牙科诊椅数: 备注表2 原执业许可证登记事项项目登记内容名称地址法定代表人(主要负责人) 所有制形式服务对象服务方式注册资金合计固定资金流动资金诊疗科目床位(牙椅) 许可证效期年月日至年月日备注表3人员情况职工总数人其中卫生技术人员数人行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学空员教授副教授助理研究员实习研究员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生其他人员表4 仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备(1 )伽玛刀(2) 核磁共振成像仪 MRI (3 )全身 CT (4 )头部 CT (5)钻-60 治疗机(6 )加速器(7) 500mAX 兴机仪器设备情况名称数量名称数量(1) 伽玛刀(12) 腹腔镜(手术用) (2) 核磁共振成像仪(MRI) (13) 碎石机大(3) 全身 CT(14) 彩色多普勒成像仪型(4) 头部 CT (15) 自动生化分析仪(10 万元以上) 仪(5) 钴一 60治疗机(16) 血液透析机器(6) 加速器(17) 环氧乙烷消毒设备设(7)500mA X光机(