疫情防控调查问卷.doc

文档介绍：关于新冠肺炎疫情防控调查问卷首先感谢您在“新冠肺炎”防控非常时期选择来“****医院”就诊。为了有效控制疫情传播,保证所有接触人员的人身安全,根据防控要求,请您配合回答以下问题,以方便我们开展工作。1、近期有无发热、咳嗽等呼吸道症状?□有□没有2、近期有无到过武汉或其周边地区?□有□没有3、就诊前有无与“新冠肺炎”确诊患者接触史?□有□没有4、您所居住的社区是否有确诊或疑似病例?□是□否5、您周围人群是否有聚集性发病?□是□否本人承诺:以上所有回答情况属实,无任何隐瞒!就诊人(家属)签字:有效证件号码:联系电话:现居住地址:就诊时间: