文档介绍：XXXXXX医院医疗质量管理考评标准(一)非手术科室医疗质量管理与持续改进(25分)考核内容分值检查方法要点判定结果(1)实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗为案。2分1、抽查10份运行病历,检查患者评估制度的执行情况(如:住院患者评估、危重病人评估、出院前评估等)及适宜于患者的诊疗方案(计划)提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。。(2)加强运行病历监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高诊疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。5分2、抽查10份运行病历,按《屮医管理局病历书写规范》要求重点检查医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况,甲级病历290%、无丙级病历。核心制度1项不落实扣1分。甲级病历每低W1%,扣1分至扣完为止,发现1份丙级病历全扣分。(3)落实三级洪师负责制。2分3、抽查患者的诊疗方案是否落实二级医师责任制情况。无落实三级医师责任制扣1分。(4)规范治疗,合理用物,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。5分4、抽查1()份住院病历,按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按”非限制使用”''限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药,尤其抗菌药无实行分级管理规定扣2分,发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。无开展用药不良反应监测扣2分。(5)有危重病人抢救制度,规范二级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。5分5、査看危重病人抢救流程、三级庾师报告制度和职责及抽查10份住院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报。无危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责缺一项扣1分。发现漏报1例庾院感染病例扣1分。(6)按手术诊疗管理有创诊疗操作。1分6、抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求。有创诊疗操作记录不全或不按要求扣1分。(7)开展单病种质量监控管理。5分7、重点检查六项单病种:急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髓膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣5分,质量管理不达到要求发现1项扣1分。(二)手术科室质量管理与持续改进(30分)考核内容分值检查方法要点判定结果(1)实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案2分1、抽查10份住院病历,查患者评估制度的执行情况(如:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等)及适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。。(2)实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。2分2、查阅有关资料及抽查1()份住院病历,了解制度的执行情况:①手术陕师、麻醉庆师资质管理制度和手术审查、批准制度。分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②。(3)加强围手术期质显控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理,医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误;术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人;术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。5分3、抽查10份病历,重点考核本科前5位住院病种,检查手术记录是否规范,术后记录是否正确反映病人术后的情况。术前准备:诊断、于-术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无与患者签署手术、麻醉同意书,输血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范。术前诊断与病理诊断相符率>90%。。(4)麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。3分4、抽查10份住院病历,检查麻醉工作程序、术前麻醉准备是否规范,发生麻醉慝外处理情况。麻醉复苏是否实施全程观察。。(5)加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。5分5、抽查10份运行病历检查,按《广东省病历书写规范》要求重点检查核心制度的落实情况和查病历书写质量,甲级病历N90%、无丙级病历。核心制度1项不落实扣1分甲级病历每低W1%,扣1分至扣完为止,发现1份