文档介绍：工伤劳动仲裁协议书模板工伤劳动仲裁协议书怎样拟定?下面是我给大家整理收集的工伤劳动仲裁协议书模板,供大家阅读参考。工伤劳动仲裁协议书模板1 甲方: 1、罗××,陈××之子。 2、罗××,陈××之夫。身份证号码:.........。 3、倪××,陈××之母。乙方:××有限责任公司法定代表人:洪××,职务:××。丙方:洪××,身份证号码:.........。甲方罗××之妻陈××系乙方工人,因工作原因于xxx年6月21日发生工伤事故,因医治无效于xxx年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下: 一、丧葬事宜: 甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。) 二、赔偿金额: 乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外,甲方不得再向乙方主张任何费用。三、付款期限: xxx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元,支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元;xxx年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。三、违约责任: 1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于***费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。四、担保条款: 丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。甲方签字: 时间: 乙方签字盖章: 时间: 丙方签字: 时间:工伤劳动仲裁协议书模板2 申请人:刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务) 被申请人:哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务) 纠纷简要情况:___年___月___日晚___时左右,申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。经调解,自愿达成如下协议: ; 。履行协议的方式、地点、期限: ,由哈_______一次性支付刘_______现金_______元; ,由哈_______为刘__