文档介绍：医院感染治理组织和制度(一):完整版医院感染治理制度业务院长院感科主任消毒检测员内科院感外科院感病房院感检验科院感放射科院感药房院感口腔科院感供应室院感妇科院感治理小组治理小组治理小组治理小组治理小组治理小组治理小组治理小组治理小组注:各临床、医技科室院感治理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。一、医院感染治理制度1、建立健全医院感染治理组织(医院感染治理委员会、医院感染治理科、科室医院感染治理小组),认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染治理办法》及《消毒技术规范》等有关规定,并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物治理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染治理与监督方案、计策、措施、成效评判和登记报告制度,并将医院感染治理纳入医院医疗质量治理与考核的重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染治理与监测工作。5、医院感染治理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照《医疗废物治理条例》、《医疗卫生气构废物治理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效治理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染治理委员会会议制度1、医院感染治理委员会会议召开的目的,是及时发觉医院在医疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,增强医院感染治理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息,和谐工作,保证医疗质量和医疗安全。2、医院感染治理委员会定期召开例会,研究、和谐和解决有关医院感染治理方面的重大事项。会议由(医院)感染委员会主任主持,全体委员参加。3、医院感染治理委员主要议定的事项:(1)根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和治理制度;(2)参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督治理;(3)对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见;(4)对医院感染治理科拟定的全院感染治理工作计划进行审定,对其工作进行考评;(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案。4、每次会议均有记录,储存3年。三、医院感染治理科工作制度1、在院长及医院感染治理委员会的领导下,开展医院感染治理的各项工作。2、负责拟定医院感染治理工作计划,提交医院感染治理委员会审定后,组织实施;负责拟定科室医院感染治理工作制度,并督促执行。3、定期开展现患率及前瞻性调查,有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测,发觉问题及时分析评估,总结体会教训,对工作进行连续改进。4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。紫外线强度照射,照射指示卡监测法,每2个月进行一次监测。5、每月对全院医院感染治理进行一次综合质量考核,其结果与科室绩效考核挂钩。6、经常深入科室了解情形,和谐科室间医院感染各项工作,发觉问题及时解决。7、发生医院感染暴发流行时,及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告;并组织人员进行现场采样和流调,分析原因,迅速采取切实可行的控制措施。8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,并将医院感染监测信息反馈到科室,对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10、认真落实医院感染的教育培训计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平;加强医院感染诊断的培训,提高感染病例的鉴别和上报率。11、做好医疗废物治理工作,定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情形进行监督、检查、指导。12、加强传染病治理,预防和控制其在医院内的传播。四、医院感染暴发报告制度1、按国家卫生部《医院感染治理办法》的要求,对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的,个临床医院感染治理小组必须立刻报告院感科。2、医院感染治理科接到报告应于2小时内报告主管院长,和谐医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染暴发时,医院应于12小时内报告当地卫生行政治理部门及疾控部门。4、临床科室